Edición Marzo 2017

Dialisis y Hemodiálisis.
Una revisión actual según la evidencia


Autores:
Pereira-Rodríguez Javier,
Boada-Morales Lorena,
Peñaranda-Florez Devi Geesel,
Torrado-Navarro Yoryely.

Rehabilitar Cúcuta IPS, Grupo De Investigación RehabilitarCI, Cúcuta – Colombia.

Correspondencia:
Ft. Esp. Javier Pereira Rodríguez:
Calle 13a #1E-49 Barrio Caobos. Rehabilitar Cúcuta IPS
C.P. 540001, Colombia
E-mail: rehabilitarcucuta.investiga@gmail.com
Phone: (037) 3102858873

RESUMEN

Este artículo contiene un análisis del tratamiento de sustitución renal, diálisis peritoneal y hemodiálisis. El objetivo es dar un concepto claro y preciso sobre esta técnica y evidenciar las ventajas y desventajas que este conlleva como también, las indicaciones y contraindicaciones al momento de escoger el tipo de terapia, que más se adecua a las necedades del paciente renal. La metodología que se utilizo fue la revisión de la literatura existente sobre la enfermedad renal y el tratamiento sustitutivo renal. Se analizaron artículos, libros y guías reconocidas para cumplir dicho objetivo. Entre los resultados que se encontraron; se analiza la enfermedad renal como un problema de salud pública exponiendo a la diálisis y hemodiálisis como tratamientos de alto costo, aunque es imprescindible que el enfermo renal lo empiece de manera inmediata cuando es indicado por el nefrólogo. Sus complicaciones, afectan su condición emocional, mental y social. Varios estudios demuestran una gran repercusión sobre la condición física, cuyo deterioro es inminente. A su vez, se logra concluir que las comorbilidades, edad, estado mental, apoyo social y el ejercicio físico influyen de sobremanera al éxito de la diálisis.

PALABRAS CLAVE: Diálisis, hemodiálisis, enfermedad renal, insuficiencia renal, sustitución renal, terapia renal.

ABSTRACT

This article contains an analysis of renal replacement therapy, peritoneal dialysis and hemodialysis. The objective is to give a clear and precise concept about this technique and to highlight the advantages and disadvantages that this entails as well as, indications and contraindications when choosing the type of therapy, that best suits the follies of the renal patient.

The methodology used was the review of existing literature on renal disease and renal replacement therapy. We analyzed articles, books and guides recognized to fulfill this objective. Among the results found; renal disease is analyzed as a public health problem exposing dialysis and hemodialysis as high-cost treatments, although it is essential that the renal patient starts it immediately when indicated by the nephrologist. Their complications affect their emotional, mental and social condition. different studies show a great impact on the physical condition, whose deterioration is imminent. At the same time, we conclude that comorbidities, age, mental status, social support and physical exercise greatly influence the success of dialysis.

KEYWORDS: Dialysis, Hemodialysis, Renal disease, Renal insufficiency, Renal Replacement, Renal Therapy

Introducción

Los riñones sanos eliminan los desechos de la sangre y el exceso de líquido del cuerpo. Sin embargo, cuando los riñones no funcionan bien, estos desechos y el exceso de líquido pueden acumularse en la sangre y causar problemas de salud (National Kidney Foundation, 2007)1.

Para hacer referencia a la diálisis y hemodiálisis se debe comprender acerca de las complicaciones renales, cuando los riñones dejan de cumplir su función como filtro de la sangre, por lo cual Paez, Jofré, Azpiroz y de Bortolli (2009) hacen referencia a la insuficiencia renal crónica (IRC) como una disminución progresiva y global de la función renal2; y de la tasa de filtración glomerular persistente por debajo de 15 ml/min por 173 m2 (Fondo colombiano de enfermedades de alto costo, 2014)3; dicha función renal alcanza un nivel inferior al 10% en la insuficiencia renal crónica terminal, estadío más grave de la enfermedad renal; durante el cual se hace necesaria para la supervivencia, la implementación de un tratamiento sustitutivo de la función renal mediante trasplante o diálisis (peritoneal continua o hemodiálisis)2.

La enfermedad renal crónica (enfermedad renal crónica ) es reconocida como un problema de salud pública. Yepes et al (2009) describe que es debido a la afectación por el rápido incremento de su prevalencia, y por el efecto de «iceberg» generado por el desconocimiento que se tiene de su magnitud real, debido tanto a la insuficiente captación como al subregistro de pacientes en estadíos tempranos4.

Se debe agregar que existen dos tipos de diálisis; la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. La primera es realizada a través de una máquina también conocida como riñón artificial y la segunda se realiza a través de un catéter que va a la membrana peritoneal del abdomen para filtrar la sangre. Cabe agregar que según la Fundación Renal Iñigo Alvarez de Toledo, (s.f. párr. 1) entre las técnicas de terapia renal sustitutiva, es decir las que van a suplir la función del riñón, cuando éstos presenten un deterioro importante de entre el 5-15% de su capacidad, es necesario elegir la técnica dependiendo de las características del paciente y las recomendaciones del nefrólogo5.

Según las estimaciones realizadas por Katherine T. Milis (2010) citado por el Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo (2015) 497 millones de adultos mayores de 20 años tenían enfermedad renal crónica estadíos 1-5. Para el año 2015 se identificaron en Colombia 979.409 personas con enfermedad renal crónica . La prevalencia de esta patología fue de 2 personas por cada 100 habitantes, siendo más frecuente en el sexo femenino que el masculino6

Hay que mencionar que la enfermedad renal crónica afecta cerca del 10% de la población mundial. Según datos de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), en América Latina un promedio de 613 pacientes por millón de habitantes tuvieron acceso en 2011 a alguna de las alternativas de tratamiento para la sustitución de la función que sus riñones ya no podían realizar. Sin embargo, la distribución de estos servicios es muy inequitativa y en algunos países esa cifra fue menor a 200 (Organización Panamericana de la Salud, 2015, párr. 4)7.

El Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo (2015) predice que para el año 2015 se identificaron en Colombia 34.469 personas con terapia de remplazo renal (TRR), calculándose una prevalencia de 71,5 x 100.000 habitantes. La prevalencia de TRR en el país es menor en comparación con otros contextos, 715 partes por millón (ppm). Por ejemplo, según refiere Nala (2012) en Croacia para el año 2009, la prevalencia de TRR se estimó en 923 personas por millón, siendo de 1084.9 ppm en hombres y 772.1 ppm en mujeres. En relación con Rumania, Kadour, Armean, Valceanu (2015) identificaron un total de 10.168 pacientes con hemodiálisis y diálisis peritoneal para el año 2012. Kolenyk, Noordzij, Kolesnyk, Kulysky, Jager (2015) citan que Ucrania por su parte, identificó 5.985 pacientes reportados con TRR para el año 2012, con una prevalencia de TRR de 131,2 ppm6.

Definición

La diálisis es definida como un procedimiento terapéutico por medio del cual se eliminan sustancias tóxicas presentes en la sangre. Como ya se ha referido, el tratamiento de diálisis consiste en dos tipos de procedimientos: La hemodiálisis y la diálisis peritoneal.

El tratamiento de hemodiálisis (HD) consiste en dializar la sangre a través de una máquina que hace circular la sangre desde una arteria del paciente hacia el filtro de diálisis o dializador en el que las sustancias tóxicas de la sangre se difunden en el líquido de diálisis; la sangre libre de toxinas vuelve luego al organismo a través de una vena canulada2. Dicho procedimiento, es una técnica, que al contrario de la diálisis peritoneal, la sangre pasa por un filtro a una máquina, que sustituye las funciones del riñón, donde esta es depurada. Aunque, esta técnica no suple algunas funciones importantes del riñón, como las endocrinas y metabólicas. La Fundación Renal Iñigo Álvarez de Toledo refiere que suple las funciones de excreción de solutos, eliminación del líquido retenido y regulación del equilibrio ácido-base y electrolítico5.

La hemodiálisises un proceso lento que se realiza conectando el enfermo a una máquina durante aproximadamente 4 horas, 2 ó 3 veces por semana Guyton & Hall (1997) citado por Páez et al (2009). Además, señalan que el tratamiento de diálisis implica ingerir a diario una gran cantidad de medicamentos y seguir una dieta restringida en líquidos y alimentos2.

La diálisis peritoneal, es una técnica que usa el recubrimiento del abdomen (llamado peritoneo) y una solución conocida como dializado. El dializado absorbe los deshechos y líquidos de la sangre, usando el peritoneo como un filtro8. El líquido de la diálisis se introduce en la cavidad peritoneal a través de un catéter previamente implantado con una pequeña intervención quirúrgica, y se extrae una vez pasado un tiempo, en el que se ha producido el intercambio de solutos en la membrana. Dicha práctica, se realiza una media de 3 a 5 intercambios al día dependiendo de las necesidades del paciente. Es de resaltar, que la presente intervención se debe realizar en un medio adaptado de la residencia del paciente en el cual es muy importante la higiene y los cuidados de asepsia y antisepsia5.

Es necesario recalcar que las modalidades de hemodiálisis hospitalaria (hemodiálisis hospitalaria) y diálisis peritoneal continúa ambulatoria (diálisis peritoneal continua ambulatoria) tienen diferentes repercusiones en las personas. Para las personas en hemodiálisis hospitalaria, la diálisis se convierte en el eje de su vida, implicando grandes restricciones. Las que están en diálisis peritoneal continua ambulatoria tienen más flexibilidad de horarios y menos restricciones para los desplazamientos, pudiendo alcanzar una mayor compatibilidad con otras responsabilidades9.

Las ventajas e inconvenientes de ambos tratamientos han sido debatidas por varios autores, pero aún no se ha llegado a un acuerdo acerca de cuál de las dos es más beneficiosa.

Además de las características propias de la insuficiencia renal crónica y las que acarrea su tratamiento, Álvarez, Fernández y Vázquez et al (201l) citado por Contreras, Espinosa y Esguerra (2008) genera incertidumbre con respecto al futuro, la dependencia a la máquina de diálisis y al personal sanitario, las limitaciones en la dieta, los cambios en las relaciones sociales, familiares, en el aspecto físico y la situación laboral, entre otros10.

Por otro lado es importante analizar las ventajas y desventajas de realizar el tratamiento renal mediante la hemodiálisis y diálisis peritoneal, siendo estas de suma importancia al momento de elegir el tratamiento que más se adecue a las necesidades físicas y psicológicas que requiera el paciente renal (tabla 1).

Debido al tratamiento de diálisis el paciente se verá altamente comprometido en un deterioro físico. Suele presentar insomnio, fatiga, pérdida de movilidad, cansancio, palidez, hinchazón de pies y tobillos y una percepción de mal sabor en la boca debida a la falta de eliminación de desechos, lo que genera que se sienta limitado en su vida diaria y experimente sentimientos de minusvalía, incapacidad y debilidad10.

La terapia de reemplazo renal puede atenuar algunas de las anormalidades metabólicas de la enfermedad renal crónica , pero la pérdida de aminoácidos durante procedimientos dialíticos y la liberación de citoquinas, llevan a un mayor catabolismo proteico muscular y síntesis de proteínas de fase aguda. Los niveles elevados de citoquinas son además predictores de mortalidad cardiovascular11. Por lo que conviene recalcar que cuando se evalúan las dimensiones de la calidad de vida en los que a salud se refiere en estos pacientes; la dimensión física es la que suele verse más deteriorada y la que genera mayor insatisfacción en los pacientes hemodializados debido principalmente al llamado síndrome urémico, hipoalbúmina, presencia de diabetes y abceso vascular por infecciones y taponamiento10.

A su vez, un grupo de alteraciones presentes en los pacientes con enfermedad renal crónica terminal, son las alteraciones musculares. Siendo éstas, los factores limitantes más importantes de su capacidad funcional. El estilo de vida sedentario es una de las principales causas de la baja capacidad física y un factor de riesgo independiente de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica terminal sometidos a HD. La capacidad física de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal corresponde al 60% de una población de la misma edad con función renal normal11.

Indicaciones y Contraindicaciones

En una primera aproximación se podría establecer que la diálisis peritoneal estaría indicada en cualquier situación donde la membrana peritoneal (MP) se mantiene intacta. Sin embargo, existen numerosos condicionantes relacionados con el paciente (enfermedades asociadas, limitaciones anatómicas, edad, estado nutricional, entorno socio-familiar, aceptación de la técnica, grado de información, preferencia del paciente y su familia) y el equipo médico-sanitario que lo atiende (consulta pre-diálisis, experiencia del programa de diálisis peritoneal, características de la unidad, etc.), que van a influir en su indicación12. Las indicaciones y contraindicaciones de la diálisis peritoneal se describen en la tabla 2.

En la actualidad, no existe una contraindicación absoluta para el tratamiento sustitutivo de la IRC, hemodiálisis. La edad no es una contraindicación y, únicamente, se plantea no ofrecer este tratamiento a pacientes con dolor intratable (neoplásicos terminales) en estado vegetativo. En el caso de enfermedades malignas, se contempla la realización de hemodiálisissi se prevé una supervivencia superior a seis meses (González M y Mallafré J, 2009)13. Tanto las indicaciones como las contraindicaciones de la hemodiálisis se deben revisar previamente antes de optar por alguna de las terapias renales, en este caso descrito la hemodiálisis y si esta es conveniente para el paciente (tabla 3).

EVIDENCIA SOBRE LOS BENEFICIOS DE LA DIÁLISIS Y HEMODIÁLISIS

Las investigaciones que se han realizado acerca de la diálisis peritoneal y hemodiálisis, con respecto a sus beneficios y resultados es equivalente. Los resultados a largo plazo son similares y cuyos factores asociados son inherentes a la persona y son aquellos que ejercerán mayor influencia sobre los pacientes dializados. Por otra parte, las condiciones que son enlistadas en las diferentes investigaciones son: la edad, la presencia de diabetes, inicio de la diálisis urgente o programado, adherencia a este método terapéutico, complicaciones y las comorbilidades asociadas existentes; las cuales influyen en los resultados y la supervivencia al tratamiento por lo tanto; son similares para la diálisis peritoneal y la HD, que a su vez dependerán de las complicaciones derivadas. A continuación se explican según la evidencia el tratamiento que es más beneficioso para el paciente renal teniendo en cuenta también los factores que han sido descritos.

Actualmente, la Sociedad Española de Nefrología (2005) enlista las siguientes situaciones en diálisis según la evidencia científica las cuales sugieren que en la práctica, es habitual la ausencia de factores médicos que, de manera categórica, indiquen o contraindiquen la diálisis peritoneal (Evidencia B). La elección informada y razonada por parte del paciente debe ser el elemento fundamental de decisión. Cuando se hace así, la mayoría de los pacientes escogerían diálisis peritoneal frente a hemodiálisisen Centro (Evidencia B) 14.

Cuando se realiza una estratificación y un ajuste por comorbilidades, la diálisis peritoneal presenta un pronóstico equivalente o mejor en los grupos de pacientes no diabéticos, menos comórbidos y más jóvenes, prácticamente en todas las publicaciones15. Por otro lado, los pacientes de alto riesgo; como los diabéticos, pueden beneficiarse de un inicio más precoz. (Nivel de evidencia: C)16

Sin embargo, la HD, sobre todo en los estudios con población estadounidense y de forma menos importante los estudios holandeses, presenta un pronóstico para la supervivencia mejor para los pacientes diabéticos, con más enfermedad cardiovascular y edad a partir de los 45 años en el registro americano y de los 60 años en el holandés15.

Ahora bien, la diálisis peritoneal estaría indicada en todos los casos con enfermedad renal crónica, estadío 5, excepto en los que hubiera una clara contraindicación para la misma, generalmente derivada de un peritoneo inservible o de una concreta situación psico-social del paciente, o cuando el enfermo se negara a este tipo de terapia (Evidencia C)14. Para asegurar que la diálisis se inicia antes de que la TFG es < 6 ml/min, las clínicas deben tratar de empezar a 8-10 ml/min. (Nivel de evidencia: C )16.

Globalmente, no hay diferencias entre la diálisis peritoneal y la hemodiálisisen lo que se refiere a supervivencia (Evidencia B). La diálisis peritoneal es, incluso, mejor en los 2-3 primeros años de terapia; sin embargo, tras este período, la supervivencia es mejor en HD, sobre todo en pacientes mayores de 60 años y diabéticos (Evidencia B). La mejor supervivencia se ha visto en pacientes que siguieron un tratamiento integral, es decir que cambiaron de técnica terapéutica (diálisis peritoneal, HD) según sus necesidades (Evidencia B)14.

En cuanto al tiempo de permanencia en el tratamiento de diálisis se debe agregar que en la totalidad de los estudios se observa una ventaja en supervivencia inicial mayor para diálisis peritoneal, que en algunos análisis disminuye con el tiempo tornándose a favor de la HD, a partir del primer o segundo año, pero en otros esta ventaja inicial para la diálisis peritoneal se mantiene durante más tiempo, e incluso demuestran que no existen diferencias significativas a favor de la hemodiálisisni siquiera al final del seguimiento15.

Por consecuente, podemos evidenciar que no existen grandes diferencias entre optar por un tratamiento u otro, en lo referente a supervivencia y condiciones de salud del paciente. No obstante, los resultados serán distintos según la edad de la persona, el tiempo de inicio de la diálisis y como ya se ha mencionado las complicaciones y/o adyacentes de las personas, además de la adherencia al tratamiento y factores psico-sociales que pueden influir. Todo esto, dependerá de la misma forma del tipo de diálisis que sea escogido según las características del paciente, físicas, sociales, psicológicas, emociones y de conducta.

EJenfermedad renal crónica ICIO FÍSICO EN DIÁLISIS Y HEMODIÁLISIS

La insuficiencia renal crónica descrito por Pérez E, Hernández R, Garcia J, Aldama L, Bravo T y García A (2013) provoca un deterioro progresivo de la función renal, con aparición de trastornos en diversos órganos y sistemas que suele conducir al sedentarismo, y, por ende, al deterioro aún mayor de la función muscular, que suele agravarse durante los tratamientos dialíticos17. En consecuencia, la inactividad física se convierte en un factor perjudicial y agravante que contribuye a según Moreno E. Y Cruz H. (2015) al deterioro acelerado de la función renal, física, cardiovascular y calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal crónica 18.

La inactividad física resulta totalmente perjudicial si tenemos en cuenta que es un factor de riesgo y profundiza las enfermedades cardiovasculares asociadas a la Insuficiencia Renal Crónica. Además, empeora las enfermedades reumáticas que tienen una alta frecuencia en los enfermos dialíticos Fayad S. y Escalona R, Feraud G. (2005)19. Desde hace años, aparece el ejercicio físico como una alterativa terapéutica que acompaña el tratamiento de sustitución renal en diversos países. López O. (2003) mencioná, que las modalidades de aplicación del ejercicios son básicamente tres: ejercicio supervisado en días de no diálisis, ejercicio en casa o ejercicio durante la hemodiálisis. Esta última modalidad ha demostrado ser la que mayor seguimiento por parte del paciente consigue20.

La actividad física en niveles adecuados y prescritos regularmente permite contribuir positivamente al impacto de la pérdida de masa muscular y debilidad, baja capacidad aeróbica, capacidad de reserva vascular, fragilidad y discapacidad; donde estos últimos se evidencian en una calidad de vida comprometida en la enfermedad renal crónica, Moreno E. Y Cruz H. (2015)18.

Así mismo, se debe agregar que la mayoría de literatura en el campo del ejercicio durante la hemodiálisis se refiere a programas aeróbicos, mediante el uso de bicicletas adaptadas a la cama o sillón donde el paciente realiza la hemodiálisis. Dichos programas han demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes. En algunos casos, este tipo de ejercicio se ha combinado con ejercicio de resistencia, con el objetivo de fortalecer los miembros inferiores20.

Entre los cambios resultantes de la insuficiencia renal crónica, se producen disfunciones musculares, donde estudios han demostrado la presencia de atrofia de las fibras musculares resultantes de un desequilibrio entre la síntesis y la degradación de la proteína muscular. Incluso, puede haber disminución de la síntesis y/o aumento de la degradación. Diversos mecanismos conducen a la disfunción muscular, entre los cuales se encuentran: el agotamiento de aminoácidos; inflamación crónica; inactividad física; síndrome de malnutrición; cambios en la perfusión capilar; neuropatía periférica, entre otros18. Por ende, se relaciona que el entrenamiento físico terapéutico en este tipo de pacientes va a disminuir la morbilidad de la enfermedad y mejora la calidad de vida de estos enfermos19, además de influir sobre los cambios físicos y fisiológicos de la persona portadora de esta enfermedad. Tambien, hay un aumento de la masa corporal y de la resistencia, lo cual contribuye a que se soporte mejor la hemodiálisis disminuyendo la morbilidad durante este tratamiento; además de ayudar con la espera de un trasplante cuando sea necesario.

Según todo lo anterior, aparece así la necesidad de complementar y acompañar los procesos de la Rehabilitación Renal con la participación del Fisioterapeuta como promotor del movimiento corporal humano desde las áreas de prevención secundaria, terciaria y la rehabilitación con el objetivo de disminuir el impacto negativo de la carga de la enfermedad en el paciente y cuidador18.

Sin embargo, es necesario que antes de la realización de ejercicios, sea del conocimiento del equipo interdisciplinario todos los cambios y complicaciones que sufre el paciente renal, debido a los síntomas y alteraciones metabólicas y humorales que afectan su capacidad física, independencia y autoestima; así como un grupo numeroso de repercusiones negativas en diversos sistemas y aparatos, los que de conjunto deterioran su salud y calidad de vida. Se conoce además, que la inactividad física que suele acompañar a estos pacientes, es un importante factor en el agravamiento de sus dolencias, incluida su incapacidad para realizar sus labores cotidianas, factor que suele potenciarse en individuos en avanzada edad17.

Debido a lo mencionado, se puede resaltar la labor del fisioterapeuta con el ejercicio terapéutico, entre los beneficios de esta intervención con el paciente de insuficiencia renal crónica, descritos por López O. que menciona; facilitar la independencia funcional del paciente en Actividades Básicas Cotidianas y en actividades laborales mediante el reacondicionamiento físico (abandonando el sedentarismo), disminuir dolores osteomusculares por inactividad física, atrofia muscular por desuso, espasmos musculares por mala postura, dolor muscular por estrés, calambres por disbalance electrolítico, corrección de posturas inadecuadas cotidianas y durante la hemodiálisis, reacondicionar al organismo para tolerar el desgaste físico ocasionado por el tratamiento integral de la insuficiencia renal crónicamanteniendo la capacidad de movimiento (coordinación, postura y equilibrio), la masa muscular y la integridad del sistema osteoarticular20, entre otros beneficios a nivel cardiopulmonar y emocional.

En el presente, gracias a múltiples investigaciones se conoce que los enfermos entran en un círculo vicioso que los conduce a un mayor deterioro de sus capacidades física: la debilidad muscular y el malestar general propiciado por la hipertensión arterial y la anemia, entre otros factores, inducen al paciente a la inmovilidad y el sedentarismo, lo que les produce cada vez mayor debilidad y, en consecuencia, mayor inactividad. Teniendo en cuenta lo anterior, desde las últimas décadas se presta atención al entrenamiento físico como una estrategia terapéutica ventajosa para reducir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con IRC, en particular los que son sometidos a diálisis17.

Igualmente, la terapia de sustitución renal se sugiere debido a las investigaciones realizadas y a la evidencia que debe ir de la mano del ejercicio terapéutico, para mejorar la calidad de vida de los pacientes, disminuir la morbilidad y la mortalidad durante el tratamiento, además de contribuir con la condición física lo hace con la condición mental y emocional del enfermo renal.

Conclusiones

Según la evidencia actual, se puede concluir que el tratamiento de reemplazo renal es una técnica agresiva que genera deterioro físico, mental, social y emocional al paciente, pero es de suma importancia iniciarla tan pronto como sea posible y este indicada de manera inmediata eligiendo de forma adecuada el tipo de diálisis, ya sea peritoneal o hemodiálisis que más se ajuste al tipo de paciente.

Hay que mencionar, que la influencia del tiempo de terapia renal es definitiva al momento de evidenciar un mejor pronóstico, los cuales demostraron ser muy similares en los dos tipos de tratamiento. Las comorbilidades, la edad, el estado mental y el apoyo social influirán de sobremanera al éxito de la diálisis; sin embargo, se debe tener en cuenta que es un tratamiento que deberá seguir el enfermo renal de por vida y deberá adoptarlo en su rutina diaria, ya sea que lo realice en casa o en un centro hospitalario o en otro caso que esto no sea suficiente o adecuado para él y su solución sea el trasplante renal.

Se recalca la importancia del ejercicio físico y la fisioterapia como tratamiento que acompañe y complemente la terapia de sustitución renal para contribuir a la mejora de las condiciones físicas, mentales y sociales del paciente con enfermedad renal crónica .

Diferencias en la respuesta a la vacunación para virus de la hepatitis (HBV) en pacientes en diálisis y pre-diálisis


Autores:
Maria Laura Mori,
Andrés Bello,
Nadia Fretes,
M. Victoria García Fernández,
Marina Khoury,
Enrique Dorado.

Palabras Clave: Hepatitis B, vacunación, diálisis.

INTRODUCCION: El virus de la Hepatitis B (HBV) es una importante causa de enfermedad hepática. Afecta aproximadamente a 500 millones de personas en el mundo y tiene una mortalidad estimada de 1 millón de personas/año, debido a hepatitis aguda y carcinoma hepatocelular 1.

Los pacientes en diálisis crónica (DC) tienen un riesgo mayor de infección crónica por HBV comparada con población general (60-80% vs 5-10%)1. El estado de portador crónico en esta población incrementa el riesgo de contagio a otros pacientes a través de contaminación de material o equipamiento de diálisis, así como también significa un riesgo para el grupo familiar y para el equipo de salud interviniente. La respuesta al tratamiento antiviral (análogos de nucleósido e interferon) solo se alcanza en el 30-40% de los pacientes en DC2.

Si consideramos que el riesgo de cronicidad es mayor en esta población y que la respuesta terapéutica es menor resulta claro que la prevención basada en la vacunación es la estrategia más efectiva. La vacunación completa o incompleta es un indicador de cuidado previo. El esquema consiste en 3-4 dosis doble (40 ug) por vía intramuscular en región deltoidea 3-4. Debe indicarse en etapa pre-diaítica ya que en el síndrome urémico la respuesta inmune es inadecuada y la formación de anticuerpos es reducida5. Además también podrían participar en la menor respuesta el estado nutricional, la edad, la dosis de diálisis, el estado inflamatorio, hiperparatiroidismo, serología positiva para hepatitis C y factores genéticos6.

OBJETIVOS:
Los objetivos primarios de éste análisis fueron:

  • Describir la frecuencia de pacientes incidentes en diálisis con vacunación completa o incompleta contra HBV
  • Conocer la tasa de respuesta en pacientes con vacunación completa pre-diálisis.

Como objetivos secundarios:

  • Analizar las variables asociadas a respuesta en aquellos pacientes que completaron el esquema luego de su ingreso a diálisis.

MATERIAL Y METODOS: Estudio retrospectivo que incluyó a pacientes incidentes en diálisis en el Instituto Lanari, desde el mes de Enero de 1986 hasta junio de 2016. Se excluyeron pacientes con alguno de estos criterios: derivados de otro centro en los que se desconocía el esquema de vacunación previo, anti-HBcAg positivo, reingreso a diálisis luego de fracaso de injerto renal o con tratamiento inmunosupresor previo por otras causas. Se definió respuesta a la vacuna para HBV la presencia de niveles de anti-HBsAg > 10 mUI/ml. Se consideró vacunación completa al esquema de 3 dosis dobles. Se analizaron como posibles variables relacionadas con falta de respuesta a: edad, etiología de la enfermedad renal crónica , albuminemia, índice de masa corporal (IMC) y tipo de acceso vascular.

Para comparar proporciones se utilizó prueba exacta de Fisher y prueba de Mann-Whitney. Se consideró significativa p < 0.05.

RESULTADOS: Se incluyeron 65 pacientes (39 mujeres 26 varones), edad promedio 62.34 ± 19 años, modalidad hemodiálisis (93.5%). Etiología de enfermedad renal crónica: nefroangioesclerosis (n: 27), desconocida (n: 9), nefropatía diabética (n: 8), otros (n:21).

Recibieron vacunación pre-diálisis 37 pacientes (57 %), en 25 (39%) fue completa y en 12 (18%) fue incompleta. Ingresaron no vacunados 28 (43%).

La tasa de respuesta fue del 80% en los pacientes con vacunación completa prediálisis y del 53% en los pacientes con un esquema de vacunación completa intradiálisis (p: 0.04).

En el análisis comparativo de las variables relacionadas con respuesta, en pacientes incidentes sin vacunación previa, encontramos que la edad promedio fue de 55.3± 19 años en los respondedores (n: 15) y de 71,2±13 años en los no respondedores (n:13) (p:0.02). Mientras que no fueron significativas la presencia de diabetes mellitus (DBT) (p:0.64), hipoalbuminemia (p:0.72), índice de masa corporal (IMC) (p:0,42) y catéter transitorio como acceso vascular al ingreso a diálisis (p0.64).

DISCUSION. La prevalencia de hepatitis virus B (HBV) en pacientes en diálisis en el mundo desarrollado es baja, oscilando entre 0-7%.(7 En Argentina, según el registro argentino de diálisis crónica la presencia de HBsAg en pacientes incidentes se encuentra en descenso, alcanza al 0.33% (1 de cada 300 pacientes que ingresa a DC presenta HBsAg positivo previo 8-9. La introducción de la eritropoyetina para el control de la anemia, el menor requerimiento de transfusiones, la implementación de medidas de bioseguridad y la disponibilidad de la vacunación a partir de 1982 son los motivos por lo que la incidencia ha disminuido. Lamentablemente a pesar de estas medidas, la hepatitis B no ha podido ser erradicada, siendo la población en diálisis particularmente susceptible por la hipo-respuesta a la vacunación 10. Además la prevalencia de portadores crónicos de HBV también es mayor y sus complicaciones, cirrosis y carcinoma hepatocelular (HCC), constituyen otra de las causas de la alta morbimortalidad en DC. Estudios longitudinales de pacientes con hepatitis B crónica indican que, después del diagnóstico, la incidencia acumulada a 5 años de presentar cirrosis oscila entre 8-20% 11.

El desarrollo de HCC, sin embargo, está relacionado a la severidad de la enfermedad hepática subyacente. La incidencia anual de HCC es sólo 0.1% en individuos asintomáticos HBsAg, 1% en pacientes con hepatitis B crónica, pero aumenta al 3-10% en pacientes con cirrosis12.

En pacientes en DC con vacunación completa, en el 40-50% el nivel de antiHBsAg no supera 100 UI/ml, y el 20% son “no respondedores” a 2 ciclos de vacunación competa con dosis dobles. La menor tasa de seroconversión en diálisis ha sido atribuida a una menor respuesta inmune a través de varios mecanismos que afectan la inmunidad celular y humoral. La presencia de linfopenia, población baja de CD4, la menor vida media de linfocitos y/o su disfunción explican estos resultados. La carga genética también participa en este escenario, la presencia de HLA-DR3 y HLA-B8 ha sido identificada como predictor de baja respuesta13. La falta de generación de anticuerpos luego de la vacunación a HBV estaría identificando a la población con disminución de la respuesta inmune y mayor susceptibilidad a infecciones, si bien no se pudo encontrar una menor sobrevida a los 5 años 14.

En nuestro trabajo (n: 65), sólo el 38.5% recibieron vacunación completa antes de su ingreso a diálisis, el 18.5% fue incompleta y el 43% restante ingresó sin vacunación. Según registro Nacional de diálisis crónica (DC) de nuestro país (periodo 2004-2013), ingresan en DC sin vacunarse el 60% de los pacientes 8.

Por otro lado, la vacunación pre-diálisis presentó una tasa de respuesta significativamente mayor comparada con los pacientes vacunados posteriormente (80% vs 53%), resultado que sostiene la indicación de completar la vacunación HBV a partir del estadío 3 de la enfermedad renal crónica con esquema de 3 ó 4 dosis, 0-1-6 meses y 0-1-2-6 meses, de acuerdo a recomendaciones del CDC (Center for Diseases Control and prevention). Se han identificado factores vinculados a fracaso en la seroconversión luego de la vacunación. Los niveles de albumina como marcador nutricional han demostrado afectar directamente la respuesta inmune 15. La edad es otro factor que tiene un papel reconocido. La depresión de la medula ósea por el envejecimiento altera los mecanismos humorales y celulares. Los pacientes añosos tienen linfocitopenia, monocitopenia, y neutropenia, tanto como alteraciones funcionales de estas células16. La vacunación para VHB estimula la producción de anticuerpos específicos mediante la activación de células B mediada por células T citotóxicas (CD8+) y T colaboradoras (CD4+). Además, el descenso de los niveles de antiHBsAg es más rápido en pacientes añosos, lo que sugiere un defecto en la función de linfocitos T e inadecuada producción de interleukinas.

En nuestra serie, analizando a los pacientes que ingresaron a diálisis sin vacunación, comparamos la edad, prevalencia de hipoalbuminemia, diabetes, IMC y acceso vascular de ingreso como variables asociadas a falta de respuesta. Los datos que utilizamos para la valoración nutricional fueron albúmina e IMC. Solamente encontramos una diferencia significativa en la edad, los respondedores a esquemas completos fueron más jóvenes. Similar resultado surge de estudios con mayor número de pacientes. En el estudio multicéntrico Español PIBHE (Prevalencia e inmunización de la infección crónica por el virus de la hepatítis B en pacientes en hemodiálisis en España), con 15.645 pacientes incluídos, los no respondedores tenían una edad media significativamente mayor que los que obtuvieron cualquier tipo de respuesta (p < 0,05), además el 23% no habían sido vacunados y el 41,4% no respondió a la vacunación intradiálisis 17.

Otros trabajos aunque con mayor número de pacientes tampoco reportaron asociación entre seroconversión y estado nutricional (evaluado por nivel de albúmina e IMC).

En relación a la dosis de diálisis como variable de hiporrespuesta, solamente consideramos el uso de catéter transitorio al ingreso como marcador indirecto de menor dosis de diálisis por no contar con la totalidad de los datos, no encontrando diferencias entre los grupos como ya fue comentado. En el trabajo de Khalid Al Saran et al, la eficiencia de diálisis valorada por Kt/v equilibrado mensual y el índice de reducción de urea tampoco afectó la respuesta a la vacunación 18.

Se mantiene la controversia en esta variable así como también en el papel del nivel de hemoglobina, resistencia a la eritropoyetina, PTH, vitamina D y serología positiva para hepatitis virus C que no incluimos en nuestro estudio 19.

Como se mencionó anteriormente, la naturaleza retrospectiva del presente estudio y el tamaño de la muestra dificultan la comparación con estudios prospectivos con mayor número de pacientes. Sin embargo consideramos de utilidad reconocer el estado actual de la vacunación en nuestro centro para optimizar las medidas de prevención en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.

CONCLUSION: Un alto porcentaje de pacientes ingresan a diálisis sin vacunación, completa o incompleta, para HBV (43%). La mayor tasa de respuesta se observó en aquellos que completaron el esquema en estadíos pre-diálisis. En los pacientes vacunados luego de su ingreso a DC, solamente la edad mostró una diferencia significativa en relación a respuesta serológica.

LA DIABETES
UN DULCE PROHIBIDO PARA LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA


Autores:
Pereira-Rodríguez Javier E,
Peñaranda-Florez Devi G,
Boada-Morales Lorena,
Martínez-Alza Lina M,
Davila-Portilla Karen N.

Rehabilitar Cúcuta IPS, Grupo De Investigación RehabilitarCI, Cúcuta – Colombia.

Contacto:
Ft. Esp. Javier Pereira Rodríguez:
Calle 13ª #1E-49 Barrio Caobos. Rehabilitar Cúcuta IPS
C.P. 540001, Colombia
Phone: (037) 3102858873
e-mail: rehabilitarcucuta.investiga@gmail.com

RESUMEN

La diabetes, es una enfermedad acompañada de muchas complicaciones y se estima un aumento en los próximos años, ya que, para 1980 se encontraron 108 millones de pacientes con diabetes y un total de 422 millones en 2014. Según la Organización Mundial de Salud (OMS), la diabetes será la séptima causa de mortalidad en 2030. Además, la American diabetes Association (ADA) menciona que existen más de 8 millones de personas que no han sido diagnosticadas a la fecha. Su contra parte, la enfermedad renal crónica es la causante principal de los pacientes en terapia de restitución renal. Se calcula que más de 3 millones de pacientes requieren de diálisis para sobrevivir. Cuando se combinan estas dos enfermedades, se da un fenómeno que ocurre de manera similar en todo el mundo y que, lamentablemente, tiene un desenlace fatal cuando no se trata. La presente investigación se realizó con la finalidad de describir cual es la intima relación de la diabetes con la enfermedad renal crónica y como ella, puede afectar la calidad de vida del paciente y aumentar su riesgo de mortalidad. Para lo cual, se realizó una búsqueda de artículos, guías, consensos, libros, conferencias y tesis en las principales bases de datos (Pubmed, Scielo, Medline, Medscape, Embase, DOAJ, Dialnet, Redalyc) y paginas importante sobre el tema (OMS, AHA, ADA, IDF).

PALABRAS CLAVES: diabetes, enfermedad renal crónica, Nefropatía diabética.

ABSTRACT

Diabetes is a disease accompanied by many complications and is estimated to increase in the next year; since, by 1980 we found 108 million patients with diabetes and a total of 422 million in 2014. According to the World Health Organization (WHO), diabetes will be the seventh cause of mortality in 2030. In addition, the American diabetes Association (ADA) mentions that there are more than 8 million people who have not been diagnosed to date. Its counterpart, Chronic Kidney Disease is the main cause of patients in renal restitution therapy. It is estimated that more than 3 million patients require dialysis to survive. When these two diseases are combined, there is a phenomenon that occurs in a similar way throughout the world and, unfortunately, has a fatal outcome when untreated. The present investigation was carried out with the purpose of describing the intimate relationship of diabetes with Chronic Renal Disease and, as such, can affect the quality of life of the patient and increase their risk of mortality.
For that, a search of articles, guides, consensuses, books, conferences and theses was carried out in the main data bases (Pubmed, Scielo, Medline, Medscape, Embase, DOAJ, Dialnet, Redalyc) and important pages on the subject (OMS, AHA, ADA, IDF).

KEYWORDS: diabetes, Chronic Renal Disease, Diabetic nephropathy.

INTRODUCCION

La diabetes mellitus (DM) y la enfermedad renal crónica (enfermedad renal crónica ) son considerados grandes problemas de salud pública a nivel mundial1. En los últimos años, la prevalencia de la DM ha aumentado en paralelo a la obesidad y los hábitos de vida no saludables2. Se estima que serán la principal causa de muerte y discapacidad para el 2020, y la mayor carga provocada por estas enfermedades se producirán sobre los países menos desarrollados3. En la actualidad, la enfermedad renal crónica se define como la disminución de la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 o la presencia de daño renal persistente durante al menos 3 meses, pudiendo originarse como consecuencia de la DM o ser la enfermedad renal crónica una de las causas del síndrome diabético (Verner Codoceo R. 2010).

Así mismo, existen alteraciones observadas a nivel molecular que asocian la enfermedad renal crónica con deterioros del metabolismo de los hidratos de carbono tanto en la secreción como en la acción de la insulina y que favorecen la aparición de intolerancia a la glucosa o DM tipo 2 (DM2) en un paciente genéticamente predispuesto4. Sin embargo, la falta de reconocimiento precoz de enfermedad renal crónica produce consecuencias, ya que la declinación de la función renal se asocia directamente a la acumulación de complicaciones, que devienen en un pronóstico adverso6. Durante su evolución silenciosa, el paciente puede experimentar progresión renal y morbimortalidad cardiovascular5; al respecto, todos los trabajos que aceptan un rol pronóstico de importancia en el buen control de las glicemias alude a la valoración de la diabetes mellitus como un “equivalente de la enfermedad coronaria” y la participación directa sobre el deterioro endotelial y glomerular; justificando así, el no descuidar el tratamiento de la diabetes Mellitus7. Estudios recientes demuestran que la probabilidad de mortalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica por complicaciones cardiovasculares es mucho mayor que la progresión a falla renal terminal6.

Ahora bien, tanto la enfermedad renal crónica como la DM pueden ser revertidas o postergadas en sus etapas iniciales8. Si la enfermedad renal crónica y sus factores de riesgo no son detectados, se pierden oportunidades únicas de prevención y tratamiento6. Los factores de riesgo para desarrollar enfermedad renal crónica son hiperglucemia, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, edad superior a 65 años, género masculino, tabaquismo, antecedentes familiares y origen hispano o afroamericano7. Por otra parte, existen algunos factores que inician directamente el daño, como son: las enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, infección del tracto urinario, cálculos urinarios, obstrucción del tracto urinario y proteinuria (Martinez-Castelao 2014), las cuales pueden marcar el pronóstico en la patología renal.

No obstante, la identificación a tiempo de pacientes con enfermedad renal crónica , posibilita un mejor manejo de su patología con el fin de aminorar el riesgo cardiovascular y la progresión de la misma8. Mejorando la morbilidad a largo plazo y disminuyendo los costes tanto para el paciente como para el sistema sanitario, pues permite no solo identificar precozmente causas reversibles de la insuficiencia renal y su probable velocidad de progresión; sino también, reducir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal y en el caso de que sea necesario el tratamiento renal sustitutivo9.

EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la DM es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo. Globalmente en 1995 la población de diabéticos adultos en el mundo era de 135 millones y se incrementará a 300 millones en el año 2025 con un aumento de 120%, del cual los países desarrollados aportarán 40% y el resto provendrá de los países en vías de desarrollo10.

La diabetes tipo 2 es un importante factor de riesgo modificable para el desarrollo de enfermedad renal crónica , sabiendo que su prevalencia va del 90 al 95% de todos los casos de diabetes; y por sí misma, es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares; siendo de 2 a 4 veces mayor que en personas sin DM de la misma edad y sexo. La DM2 representa la principal causa de enfermedad renal crónica y es una morbilidad frecuente en la nefropatía no diabética. Se ha estimado que el 27,9 % de los pacientes con DM2 en España presentan enfermedad renal crónica 11, y que más del 35% tienen micro albuminuria, proteinuria o enfermedad renal crónica 9. Actualmente, existen datos en España que afirman su prevalencia alrededor de los 2 millones de personas con diabetes y diversos grados de afectación renal. La verdadera incidencia y prevalencia de la enfermedad renal crónica dentro de una comunidad es difícil de evaluar, ya que los estados iniciales usualmente son asintomáticos12. Sin embargo, diversas investigaciones han evaluado este aspecto10.

En Estados Unidos el NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III) (1.988 – 1.994) estimó que cerca del 11% de la población presentaba algún grado de enfermedad renal crónica (alrededor de 19 millones de habitantes); el 3% de la población tenía elevación de la creatinina y el 70% de estos pacientes tenían hipertensión arterial (HTA); la prevalencia de albuminuria fue del 12%8. En Reino Unido, la cohorte EPIC- Norfolk (European Prospective Investigation of Cancer and Nutrition) en 23.964 pacientes entre los 29 y los 40 años, encontró una prevalencia de micro albuminuria y macro albuminuria del 11.8% y 0.9% respectivamente9. La edad, el sexo femenino, la presión arterial sistólica y el tabaquismo, fueron predictores independientes de la aparición de albuminuria.

Por otra parte, la Federación Internacional de diabetes, en 2013 alrededor de 382 millones de personas tenían diabetes, de las cuales el 80% vivían en países de ingresos medios y bajos. Para ese mismo año, la región de América Central y Sur América concentró 24,1 millones de diabéticos y se estima que para 2035 esta cifra ascienda en un 59,8%. La prevalencia nacional de diabetes en América Latina varía notoriamente entre países, siendo Perú el que registra la cifra más baja (4,3%) y Puerto Rico la más alta (15,4%). En el caso de Argentina, Chile, Colombia y México, los porcentajes son del 6,0%, 10,3%, 7,2% y el 11,7% respectivamente. En todo el mundo, Brasil y México se ubican en el cuarto y el sexto lugar con mayor número de personas entre los 20 y 79 años de edad con diabetes (Delgado Y. et al.2009).

La Asociación Colombiana de diabetes ha estimado que 7% de la población colombiana mayor de 30 años padece DM2 y alrededor del 30 a 40% de los afectados desconocen su enfermedad. En Colombia la diabetes es la tercera causa de muerte en las mujeres de 45 a 64 años y la quinta en los hombres del mismo grupo de edad, después de los primeros 10 años de diagnóstico de diabetes tipo 2, de 5 a 10% de los pacientes puede padecer enfermedad renal crónica, de acuerdo con la Asociación Americana de diabetes13.

Los sujetos con DM tienen un riesgo de desarrollar enfermedad nefrocardiovascular (NCV) superior al observado en la población general, que puede ser de dos a cuatro veces más en la DM tipo 2 e incluso multiplicarse por diez si se padece DM tipo 1. Las lesiones arterioscleróticas avanzan precozmente de un modo más rápido y de forma generalizada en los diabéticos, y sus complicaciones son responsables del 75% de los fallecimientos (Nieto Iglesias J. 2012).

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES EN LA ENFERMEDAD RENAL

En el curso de la diabetes se producen determinados fenómenos hemodinámicos y no hemodinámicos que comportan daño renal. Los primeros consisten fundamentalmente en una vasodilatación mayor de la arteriola aferente, mediada entre otros factores por la interacción entre glucosa y óxido nítrico, que juntamente con el mayor efecto vasoconstrictor de la angiotensina II (Ang II) sobre la arteriola eferente conlleva un aumento de la presión intraglomerular e hiperfiltración de las nefronas. Entre los mecanismos no hemodinámicos, los productos generados por las vías de metabolización de la glucosa provocan hipertrofia celular mesangial y la acumulación de matriz extracelular. Asimismo, la membrana basal glomerular pierde componentes como los glucosaminoglicanos, lo cual reduce su carga negativa, que en condiciones normales dificulta su penetración por proteínas de la misma carga, como la albúmina (Martin-Lopez A. 2002).

Cabe resaltar que la distinción entre enfermedad renal crónica e Insuficiencia Renal Crónica (IRC) pretende alertar del riesgo de progresión de la insuficiencia renal, cuando existe lesión renal crónica y factores predisponentes, aún con función renal normal14. La insuficiencia renal crónicatiende a progresar a la uremia terminal en un tiempo más o menos prolongado, aunque no persista la causa de la nefropatía inicial15. Se hace imprescindible tomar conciencia tanto en atención de nivel primario como superiores de la estrecha relación entre ambas enfermedades y los beneficios de ser tratadas. El riñón tiene importantes funciones en la homeostasis de la glucosa y conocerlas puede permitir conocer parte de los mecanismos fisiopatológicos por los cuales sus estructuras celulares son afectadas por el medio hiperglicémico16. Estas acciones homeostáticas las cumple con la captación renal de glucosa, mediante la reabsorción de toda la carga filtrada y por su capacidad para la gluconeogénesis17. Este mecanismo de reabsorción es facilitado por la combinación de transportadores activos secundarios y por difusión pasiva de glucosa18. Los co-transportadores Na+/D - glucosa (transportadores activos secundarios), denominados SGLTs, se ubican en la membrana luminal de las células tubulares17. La energía necesaria para el transporte de glucosa desde el lumen al interior de las células tubulares en contra de su gradiente electroquímico, proviene de la difusión del Na+. La concentración intracelular baja de Na+ y el potencial eléctrico intracelular negativo, los cuales permiten la difusión pasiva de Na+ desde el lumen tubular, son creados por la ATPasa Na+ K+19. Este transportador activo ubicado en la membrana basolateral tubular, hidroliza el ATP y utiliza la energía liberada para el transporte de los iones de Na+ desde el interior de las células al intersticio tubular20.

Los portadores SGLT pertenecen a la familia del gen SCL5, que codifica muchas proteínas transportadoras20. Este proceso permite el ingreso facilitado de glucosa a la célula, que luego atraviesa la membrana basocelular para completar su proceso de reabsorción. Los transportadores SGLTs, localizados en el ribete en cepillo de las células tubulares del túbulo contorneado proximal (TCP), junto con transportadores de difusión facilitada, GLUTs, colocados en la membrana basolateral, son los responsables de la reabsorción renal de glucosa19. Estudios in vitro demostraron que la reabsorción de glucosa fue facilitada por 2 tipos de transportadores, uno de baja afinidad y alta capacidad acoplado al transporte de Na+ en el segmento S1 del TCP, SGLT2, y otro de alta afinidad y baja capacidad localizado en el segmento S3 del TCP, SGLT122.

Además, de su rol en la reabsorción de toda la carga filtrada, el riñón cumple otras importantes funciones en la homeostasis de la glucosa. Sus acciones son diferentes según se considere la corteza o la médula renal21. Debido a la distribución de las diferentes enzimas involucradas en el proceso13. La corteza renal expresa enzimas gluconeogénicas y puede liberar glucosa a la circulación por su capacidad para sintetizar glucosa 6-fosfatasa de diferentes precursores23. Resulta lógico pensar, a partir de este complejo rol del riñón en el metabolismo de la glucosa, que muchas de sus funciones y estructuras se alteren en un medio con niveles crónicamente elevados de glucosa22.

La reducción de la masa nefrónica desencadena una serie de cambios adaptativos en las nefronas restantes. A nivel glomerular, se produce vasodilatación de la arteriola aferente, aumento de la presión intraglomerular y aumento de la fracción de filtración. Todo ello, aunque inicialmente es un mecanismo de compensación, va seguido de proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal progresiva25. En fases precoces no suele haber expresión clínica, si bien pueden detectarse anomalías bioquímicas y moleculares.

La asociación entre proteinuria y el desarrollo de insuficiencia renal es bien conocida desde hace varias décadas. Una vez aparece macroalbuminuria, la caída del filtrado glomerular se acelera a un ritmo de unos 11 ml/min/año, aunque puede llegar a ser tan pronunciada como 20 ml/min/año. En un paciente con función renal normal, esto significa la necesidad de tratamiento renal sustitutivo en menos de 7-8 años.

Consecuentemente, la DM afecta y en muchas ocasiones genera la enfermedad renal crónica , debido a su afectación en los vasos sanguíneos. Esta lesión, es conocida como Microangiopatía y Macroangiopatía; siendo la microangiopatia la lesión de los vasos sanguíneos de menor tamaño. Por lo tanto, la Macroangiopatia seria la lesión de los grandes vasos sanguíneos. En la enfermedad renal crónica las lesiones vasculares que causan isquemia y muerte del tejido renal son: a) arterioesclerosis de las grandes arterias renales, con esclerosis progresiva de los vasos sanguíneos, b) hiperplasia fibromuscular de una o más de las grandes arterias ocasionando estenosis vascular y c) nefroesclerosis, que tal como lo dice su nombre es el proceso de esclerosis localizado en las pequeñas arterias, arteriolas y el glomérulo. Estos fenómenos vasculares también pueden relacionarse con el daño vascular observado en la enfermedad renal del paciente diabético, en quienes los primeros hallazgos se demuestran con aparición de microalbuminuria, la que revierte rápidamente con un buen control glicémico27-28.

Dichas lesiones originan en el organismo la llamada “Nefropatía diabética”, conocida como las lesiones que pueden encontrarse en el riñón del diabético. En el presente, la mayoría de profesionales y académicos usan el término para abarcar las lesiones renales generadas por afección microangiopática o de los pequeños vasos. Por lo tanto, es una complicación vascular crónica, exclusiva de la DM, en la que lesiona a los pequeños vasos sanguíneos renales generando diferentes lesiones funcionales y estructurales. Su incidencia acumulativa de nefropatía diabética a los 40 años de edad en la diabetes tipo 1 es del 45 al 50% con un pico máximo a los 15 años, existe actualmente una disminución en la incidencia, debido a un mejor control glucémico, gracias a las aportaciones obtenidas en los estudios del UKPDS y DCCT5-7. Se ha comprobado que existe una relación estricta entre la duración de la diabetes y la presencia de nefropatía (Torres Viloria A. y Zacarias Castillo R. 2002).

DIAGNÓSTICO

El mecanismo etiopatogénico fundamental de la nefropatía diabética es la hiperglucemia, por lo que se hace necesario un control metabólico estricto (HbA1c < 7%) para enlentecer la progresión de la enfermedad renal crónica . El estado metabólico de la glucosa sanguínea se evalúa midiendo la glicemia en condiciones de ayunas y la excursión de glicemia entre ayunas y post-prandial (2 hrs. post ingesta de alimentos). La inestabilidad que se origine entre estos valores se concreta el deterioro orgánico a la diabetes1.

La medición de glicemias en laboratorio con método enzimático es el método de elección (hexoquinasa o glucosa oxidasa) por su sensibilidad y especificidad. La enzima utilizada reacciona completamente sólo con moléculas de glucosa dando confiabilidad al resultado. No se describe alteración del método en el medio urémico27. La medición de glicemia digital con cintas reactivas no deben ser usadas para fines diagnósticos, solo se les ha demostrado utilidad con el propósito de automonitoreo para ajuste y control de tratamiento. Debe destacarse una alerta de la Food and Drug Adminstration US (FDA)28, publicada en agosto de 2009, que menciona la existencia de error en la lectura de cintas reactivas que utilizan el método de glucosa deshidrogenasa-pyrroloquinolinequinone (GDH-PQQ) para la medición de glicemia digital. Este error se encontró al hacer uso de estas cintas en pacientes que recibieron soluciones de diálisis peritoneal que contenían icodextrin, un polímero de glucosa que se descompone en maltosa29. La metodología mencionada no puede distinguir entre la glucosa y otros azúcares (maltosa, xilosa y galactosa) dando lecturas de glucosa en sangre capilar falsamente elevadas, induciendo a tratamientos erráticos de hiperglicemias con insulinoterapia o mal monitoreo en caso de tratamientos de hipoglicemias28.

Otro parámetro ampliamente utilizado es la cuantificación de la glucosilación no enzimática de proteínas que es uno de los principales mecanismos patogénicos de las complicaciones encontradas en la diabetes mellitus29. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el parámetro de referencia para valorar el control metabólico en el paciente con enfermedad renal crónica , aunque en esta existen unas circunstancias que limitan su precisión30. Por un lado, la uremia favorece la formación de carbamilato de hemoglobina, que interfiere en la determinación de la HbA1c cuando se determina mediante cromatografía líquida de alta presión, dando lugar a niveles falsamente elevados26. Por el contrario, hay otros factores que pueden producir un falso descenso en los niveles de HbA1c, como la menor vida media de los eritrocitos, las transfusiones y el aumento de la eritropoyesis tras el tratamiento con eritropoyetina31. La Hemoglobina A1c (HbA1c), se ha utilizado como proteína índice, aun cuando se sabe que en el ambiente urémico existen varios factores que falsean esta evaluación y la de cualquier proteína plasmática glucosilada por vía no enzimática. Respecto a la interpretación del porcentaje de HbA1c se debe considerar que está influida por el compromiso estructural, metabólico y vida media del eritrocito en el ambiente urémico32. También, se ha propuesto la medición de otras proteínas glucosiladas como alternativas a la hemoglobina, entre ellas destacan la albúmina y fructosaminas33. Atribuyéndoles una menor variabilidad en la enfermedad renal avanzada, pero la escasa disponibilidad del método, falta de experiencia y estandarización no han generalizado su uso.

PRONÓSTICO

Es importante tener en cuenta que las personas con DM2 y enfermedad renal crónica tienen un alto riesgo cardiovascular y renal, y que las acciones para reducir este riesgo son la prioridades29. Las complicaciones que pueden presentar los pacientes con insuficiencia renal crónica son anemia, la cual se presenta con más frecuencia, así como alteraciones del metabolismo fostocálcico y óseas12. La edad también juega un papel muy importante en lo que respecta a la calidad de vida, ya que se asocia negativamente con el funcionamiento físico, roles físico, dolor corporal y salud general34. La insuficiencia renal crónica se asocia frecuentemente con desnutrición en pacientes con este padecimiento. Diversos estudios demuestran tasas altas de morbilidad y mortalidad en el tratamiento de la enfermedad renal crónica con el procedimiento de la hemodiálisis35. Su evolución mejora significativamente si se detecta la enfermedad en un temprano escenario y un programa de tratamiento adecuado implementado36, a fin de disminuir morbilidad, mortalidad y la progresión de la enfermedad renal crónica.

CONCLUSIONES

La enfermedad renal crónica es el deterioro progresivo de la función renal causando grandes daños en el organismo. La enfermedad renal crónica y la DM son enfermedades crónicas de gran prevalencia que representan un importante problema de salud pública y requieren un manejo multidisciplinario. La enfermedad renal crónica tiene muchas causas, pero la principal es la diabetes y es también una importante comorbilidad de la nefropatía no diabética.

En general, los estudios epidemiológicos demuestran que la enfermedad renal crónica es altamente prevalente en la población, siendo más frecuentes en las personas de edad avanzada que en los jóvenes. Muchos trastornos que causan una disminución de la actividad renal pueden ser tratados y recuperados; como la funcionalidad renal. Donde se requieren tratamientos oportunos; reflejando la importancia de las acciones preventivas y de diagnóstico para poder ofrecer mejor calidad de vida.

Finalmente, la detección precoz, la cuantificación y el seguimiento del déficit funcional renal se basan, en un correcto diagnóstico. Cuando la tasa de filtración glomerular disminuye más del 50%, es necesario tratar activamente al paciente, tomar todas las medidas necesarias para intentar reducir la velocidad de degradación de la insuficiencia renal, certificar un buen control y proteger el sistema cardiovascular.

El músculo estriado esquelético y su relación con el riñón

Autores:
Paulero Matías
Rengel Tatiana
González-Hoyos Iván
Trimarchi Hernán
Correspondencia:
Servicio de Nefrología
Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina

Resúmen

La pérdida de fuerza y masa muscular se encuentra acentuada en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). La sarcopenia asociada es el resultado de una alteración en la homeostasis del músculo donde están involucrados distintos mecanismos como: alteraciónes en la función de las células progenitoras, inflamación, acidosis metabólica, desnutrición, falta de actividad física, exceso de la angiotensina II, y factores de crecimiento (insulina/factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-I), la miostatina). Este déficit motor no solo impacta en la calidad del vida del paciente sino que también es un marcador en el pronóstico de vida de los pacientes con ERC.

Abstract

Loss of strength and muscle mass is found in patients with chronic kidney disease (CKD). The associated sarcopenia is the result of an alteration in the muscle homeostasis where different mechanisms are involved such as alterations in the function of progenitor cells, inflammation, metabolic acidosis, malnutrition, lack of physical activity, excess of angiotensin II, and factors Of growth (insulin / insulin-like growth factor-1 (IGF-1), myostatin). This motor deficit not only impacts the quality of life of the patient, but also a marker in the prognosis of life of patients with CKD.

Relación entre el músculo y la enfermedad renal crónica

El aumento de la sobrevida de la población ha llevado a un incremento en la prevalencia de las enfermedades crónicas, sobretodo la enfermedad renal crónica (ERC), cuya incidencia (entre otros factores de riesgo) se encuentra directamente relacionada con el envejecimiento de la población. Evidencia de ello es que los pacientes inician hemodiálisis entre los sesenta y setenta años de edad 1.

La pérdida de masa se denomina sarcopenia. La disminución de la masa muscular estriada esquelética lleva a una disminución de fuerza muscular es una situación fisiológica que acompaña al envejecimiento y a su vez se ve acentuada en los pacientes con ERC, sobre todo en aquellos en hemodiálisis. En los últimos años numerosos estudios demostraron que la atrofia y debilidad muscular son marcadores de aumento en la mortalidad en la ERC, resultante del catabolismo proteico en el que se encuentra el organismo ya sea por la uremia o por la diálisis. Esta situación estaría estrictamente relacionada con la inflamación y lo cual está definido por diversos marcadores como: albúmina, colesterol, masa muscular, índice de masa corporal (IMC) y dieta.

La sarcopenia asociada a la ERC es el resultado de una alteración del equilibrio entre los procesos catabólicos y anabólicos para controlar la homeostasis de músculo. En la homeostasis muscular están involucrados mecanismos: inmunológicos, alteraciónes en la función de las células progenitoras, disfunción mitocondrial, inflamación, acidosis metabólica, desnutrición, falta de actividad física, exceso de la angiotensina II, y factores de crecimiento (insulina/factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF I), la miostatina), todos estos factores se alteran en grados variables en la ERC.

Particularmente los factores que llevan al catabolismo proteico en la ERC, sobre todo a nivel muscular son: a) la acidosis metabólica, la cual se propone que aumentaría la expresión de ARN mensajero de ubiquitina llevando así al aumento de la degradación de proteínas por el sistema ubiquitina proteosoma y disminuyendo la síntesis de proteínas 2-3. B) La activación del receptor de insulina/IGF-1 tiene como resultado el aumento de la síntesis proteica a nivel muscular, esta vía parecería estar disminuida en la ERC, lo que contribuiría al balance negativo de la masa muscular 4. C) La miostatina es una citoquina de la familia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) la cual es expresada por el tejido muscular y contribuiría a la atrofia muscular mediante la inhibición de la función y proliferación de la célula satélite muscular 5. Se ha evidenciado los niveles séricos de miostatina no tendrían relación con la disminución del filtrado glomerular en un estudio prospectivo 6.

En respuesta al estrés (es decir, lesión muscular, inflamación), los factores de regulación miogénica estimulan a las células madre de músculo (MuSCs) para diferenciarse en miotúbulos, y, finalmente, formar miofibras 7.

Algunos trastornos funcionales han demostrado asociarse con la disminución o el retraso en la expresión de factores de regulación miogénica, que regulan la proliferación y diferenciación celular. En estudios realizados en la ERC con nefrectomía en modelos animales se demostró disminución en la activación de las células madre musculares y los factores de regulación miogénica en comparación con el envejecimiento normal, tanto a nivel basal y en respuesta a la lesión 8.

La testosterona es otro de los mediadores que podría influir en la formación y regeneración del músculo esquelético, ya que se ha demostrado que aumenta el número de células madre y estimula la síntesis de proteínas musculares 9. El hipogonadismo es un fenómeno común en la ERC y puede ser exacerbado por otras comorbilidades como: la obesidad, diabetes mellitus e hipertensión arterial 10.

Los niveles de testosterona en suero se han asociado con la masa y la fuerza muscular reducida en la ERC 10-11. Se necesitan estudios a largo plazo para establecer la relación riesgo-beneficio en relación al tratamiento con andrógenos 12.

Otros estudios recientes demuestran que la vitamina D también puede ser importante en el mantenimiento y regeneración del musculo esquelético. En pacientes tratados con 1,25 Vitamina D produjo un aumento en la miogénesis 13, en la síntesis de proteínas y en el diámetro miotúbulos 14 y por otro lado se observó una mejora en la fuerza muscular en pacientes en hemodiálisis 15. Por el contrario, la deficiencia de vitamina D puede inducir la pérdida de masa muscular que actúa principalmente a través de la vía ubiquitina-proteasoma 16.

El sistema renina-angiotensina (RAS) esta sobrestimulado en la ERC 17. La expresión aumentada de Ang II reduce la cantidad de células madre 18 y la capacidad de regeneración muscular a través de la regulación de la caspasa-3 y las vías proteolíticas ubiquitina-proteasoma 19-20. Los efectos indirectos de la angiotensina II sobre la atrofia del músculo esquelético se producen a través de moléculas intermediarias como la interleuquina-6 que deterioran la señalización de insulina/IGF-1 y la disminución de la fosforilación de la quinasa Akt 21.

En la ERC estadio V, los pacientes desarrollan resistencia a la insulina/IGF que modula el metabolismo de la proteico 22.

La miostatina actúa como un regulador negativo sobre la masa del músculo esquelético a través de la estimulación de atrogenes (atrogina-1 y MuRF1) e inhibición de los genes miogénicos (es decir, MyoD, miogenina) 23. Los niveles de miostatina están elevados en enfermedades que demuestran desgaste del músculo esquelético, incluyendo, enfermedad hepática 24, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 25, y en pacientes con ERC 26.

El músculo es la reserva corporal más grande de proteínas, tanto la masa como la atrofia muscular son marcadores de malnutrición e inflamación en los pacientes en diálisis. El tamaño muscular parece ser un predictor de la fuerza en pacientes en hemodiálisis, habiéndose evidenciado una peor función muscular en estos.

A través de lo expuesto se podría comprender cómo la progresión de la ERC impacta en la actividad física y la calidad de vida de los pacientes con ERC en diálisis. La disminución del FG < 10ml/min/1.73m3 disminuye la masa y la densidad muscular, 28mm2 y 0.15 mg/cm3 respectivamente 27.

El término de sarcopenia se define como la disminución de la masa muscular por debajo de 2 desvíos estándar (DS) y la disminución de la fuerza muscular medida por un dinamómetro de agarre por debajo de 2 DS tomando como referencia población joven (< 30kg hombre y < 20 kb mujeres) 30. Se deben cumplir los 2 criterios para considerar que una persona tiene sarcopenia. La edad (>65 años), la hipoalbuminemia y el MICS (sindrome de malnutrición-inflamación) serían marcadores indirectos de sarcopenia.

Es así entonces como la sarcopenia (pérdida de masa muscular) y la dinapenia (pérdida de la fuerza muscular) pueden ocurrir simultáneamente en la ERC, aunque pueden producirse en forma asincrónica. La fuerza puede disminuir a un ritmo mayor que la masa muscular 28 y viceversa 29, siendo la interacción entre estos dos fenómenos importante para la contracción muscular.

Es importante destacar que si bien la disminución de la fuerza muscular suele estar relacionada con una disminución en los niveles de creatinina en los pacientes con ERC terminal cosa que no siempre se expresa con una disminución de la masa muscular 31.

La creatinquinasa (CK) o creatinfosfoquinasa (CPK), representa una enzima mitocondrial que tiene la capacidad de fosforilar la creatina en creatinina fosfato como reserva de fosfatos de alta energía: la fosfocreatina aporta un fosfato al difosfato de adenosina (ADP) para generar el trifosfato de adenosina (ATP) 32.

Varios estudios han asociado diversos biomarcadores con la masa muscular, entre ellos el de la excreción diaria de creatinina en orina (UCr) 33-34. La UCr baja se asociaría con una mayor mortalidad en pacientes con nefropatía crónica35-36. Desafortunadamente una de las limitaciones para el uso UCr en la práctica clínica es que se requiere de una recolección adecuada de orina de 24 h.

Así, la evidencia de la disminución de masa muscular en pacientes con ERC en estadios avanzados mostraría la limitación en el uso de la creatininemia como marcadores de función renal ya que se estaría sobreestimando el filtrado glomerular en estos pacientes.

Es destacar que se ha demostrado que la disminución fuerza estaría relacionada con la mortalidad más que con la masa muscular 31.

Por lo expuesto al ser la ERC una patología cada vez más prevalente y que genera un impacto importante en la morbimortalidad y en la calidad de vida, hace cada vez más importante la necesidad de utilizar herramientas que permitan objetivar la relación entre la masa muscular y su impacto en la calidad de vida de los pacientes en hemodiálisis 37.

Las pruebas que involucren la actividad física (como el test de la caminata de los 6 minutos, test de caminata de los 7 metros, test de caminata de 400 metros y fuerza de extensión de la rodilla determinado por dinamómetro) son sencillas, económicas y prácticas con el fin de valorar la capacidad física en los pacientes que no tienen movilidad reducida 27. Estas pruebas también pueden ser complementadas con estudios que permitan objetivar la masa muscular y la densidad de la misma; como la densidad de la masa muscular de la pierna por tomografía; resonancia para medición de área muscular en muslo y grasa intraabdominal 38.

Roshanravan et al. Demostraron que una disminución de la velocidad de la marcha de 0,1 m/s está asociada con un 26% de mayor riesgo de mortalidad a más de 3 años 40. Esto es consistente con los datos en la población general que muestra aumento del riesgo de mortalidad con valores más bajos en las medidas de la función física (velocidad de la marcha) 41.

En la ERC, el "desgaste proteico-energético" se ha propuesto para representar una combinación de un estado nutricional deficiente (bajos niveles séricos de albúmina o colesterol), disminución de la masa corporal (masa grasa baja o pérdida de peso con la reducción de la ingesta de proteínas), sarcopenia y la reducción de la circunferencia media del brazo del músculo 39.

A su vez, los mecanismos involucrados en el desgaste proteico-energético pueden ser inducidos por procesos inflamatorios propios del paciente con ERC. De esta manera la pérdida de reservas, tanto de músculo como de grasa, y la inflamación presente se asocian a un aumento en el riesgo de muerte por causas cardiovasculares. Esto se debe al daño endotelial generado por la inflamación, lo que lleva a la aterogénesis y a la enfermedad cardiovascular. Se ha evidenciado un aumento en los marcadores de enfermedad cardiovascular, como son el Péptido Natriurético auricular y la Troponina T, en relación con un incremento de la inflamación en los pacientes en hemodiálisis 42.

Conclusión

La ERC es un estadío que predispone a la inflamación lo que lleva a la interrupción en la homeostasis del músculo esquelético en la ERC, con aumento de catabolismo y anabolismo disminuido. Distintos factores y vías parecen estar implicadas en el desarrollo de la sarcopenia y la debilidad muscular. Los estudios para analizar la patogenia en modelos animales y enfermedad renal crónica y en los seres humanos son muy importantes para entender mejor este fenómeno y otras implicancias de la inflamación en la ERC.

La evaluación de la masa y fuerza muscular toman cada día más relevancia en el paciente con ERC ya que, como se ha evidenciado, impactan directamente en la calidad de vida y mortalidad del paciente. Existen numerosas pruebas disponibles en el mercado para la evaluación estática y dinámica de la masa muscular; lo cual apunta al abordaje interdisciplinario de las mismas.

La detección temprana de esta situación en los pacientes con ERC, sobre todo en aquellos en diálisis, y la intervención en los factores desencadenantes permitirá una mejor tolerancia de los pacientes al tratamiento y una disminución de las complicaciones asociadas a esta enfermedad en una población de extrema fragilidad; teniendo un impacto directo en la mortalidad, calidad de vida e indirectamente en los costos para los prestadores de los servicios de salud.

Edición Marzo 2017