Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad de Fabry en Argentina.

Autores:
Politei J, Aiziczon D, Aguilar M, Alberton V, Alonso S, Amoreo O, Andrade L, Antongiovanni N, Arán MN, Arce P, Barán M, Bevione P, Biaiñ ME, Cabrera G, Chain J, Chiurchiu C, Cicerán A, Compte G, Cutrona R, De Arteaga J, Di Maio S, Di Pietrantonio S, Durand C, Fainboim A, Fernandez A, Figueredo H, Figueroa R, Frabasil J, Gaite J, Galarza M, Gomez Pizarro F, Guelbert N, Heguilen R, Jaurretche S, Kidd S, Lucca S, Luna M, Luna P, Marin I, Martinez A, Martinez L, Mazo G, Muraro J, Nieto E, Noli D, Ojeda P, Palacios C, Perez de Arenaza D, Pernasetti M, Perretta F, Raskovsky V, Recchia L, Risolo A, Rosa Diez G, Rugiero M, Schenone AB, Toniolo F, Trimarchi H, Vazquez Durand M, Vidoni J.

---

Resúmen

La enfermedad de Fabry es una esfingolipidosis lisosomal ligada al cromosoma X causada por mutaciones en el gen GLA con la resultante deficiencia de α-galactosidasa A. Las formas de presentación se dividen en un fenotipo "clásico" con inicio pediátrico y multisistémico, y un fenotipo "tardío" con manifestaciones principalmente cardíacas o renales. El patrón de inactivación del cromosoma X en las mujeres deriva en la presencia de sintomatología severa o formas atenuadas, lo que define la necesidad de tratamiento en algunas de ellas. La terapia de reemplazo enzimático, las chaperonas farmacológicas y los tratamientos de sostén resultarán en un beneficio clínico, dependiendo del momento en que sean indicados. A la fecha, gran parte de la literatura reporta los resultados luego de un inicio tardío del tratamiento, una vez que se ha producido un daño orgánico irreversible. Estas recomendaciones de un panel de expertos y tratantes de la enfermedad buscan desarrollar directrices actualizadas y específicas para un diagnóstico y tratamiento temprano, así como también para el seguimiento de los pacientes con enfermedad de Fabry en nuestro país.

Palabras clave: nefropatía por IgA, enfermedad de cambios mínimos, síndrome nefrótico.

ABSTRACTS

Fabry disease is a lysosomal X linked sphingolipidosis as a result of mutations in the GLA gene that leads to a deficiency of α-galactosidase A. The spectrum of presentation are divided into a "clas- sic" phenotype with pediatric and multisystemic manifestations, and a late onset phenotype with mainly cardiac or renal involvement. The pattern of inactivation of X chromosome in women de- rives in the presence of severe symptoms or attenuated forms, which defines the need for treat- ment in some of them. Enzyme replacement therapy, pharmacological chaperones and supportive treatments will result in a clinical benefit, depending on when they are indicated. To date, much of the literature reports results after a late treatment indication, once irreversible organic damage has occurred. These recommendations comming from a panel of disease experts and treaters seek to develop updated and specific guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with Fabry disease in our country.

Key words:Fabry disease, Genetics, Lysosomal, Enzyme Replacement Therapy

Introducción

La enfermedad de Fabry (OMIM 301500) es el resultado de la deficiencia total o parcial de la enzima lisosomal α-galactosidasa A (α-galA), que resulta en el acúmulo patológico de glicoesfingolípidos (principalmente globotriaosilceramida -Gl3- y su forma deacilada globotriaosilesfingosina -LisoGl3-) en paredes vasculares, células diferenciadas (cardiomiocitos, podocitos, etc) y fluidos (sangre, orina) 1. La deficiencia enzimática es la expresión de mutaciones en el gen GLA, que se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma X 2.
Aun cuando originalmente fue descripta como una enfermedad cuyos síntomas de inicio se presentan en la primera década de vida (dolor neuropático en manos y pies, compromiso gastrointestinal, angioqueratomas, etc), en la actualidad sabemos que esta forma de presentación corresponde a la forma Clásica (Tipo 1), y que existe una forma tardía o del adulto (Tipo 2) donde estos síntomas están ausentes 1. Recientes análisis de algunos resultados internacionales de pesquisa neonatal muestran una frecuencia de 1 en 22,570 en hombres con formas clásicas y 1 en 1390 hombres en formas tardías, lo que posicionaría a esta patología como la enfermedad de depósito lisosomal más frecuente 3.
La caracterización de los distintos fenotipos, la posibilidad de medir nuevos sustratos y el reconocimiento de daño tisular irreversible en la infancia ha llevado a cambiar el seguimiento y modificar las intervenciones terapéuticas en esta enfermedad 4. A la fecha disponemos de 16 años de experiencia con el tratamiento de reemplazo enzimático en Argentina, siendo que nuevos fármacos se han aprobado recientemente y varios se encuentran en etapa de investigación.
Estas recomendaciones son el resultado de una primera reunión presencial de un grupo de expertos y tratantes de la enfermedad de Fabry realizada el día 26 de mayo de 2018. Este grupo de colegas representa todas las especialidades relacionadas al manejo de la enfermedad: bioquímica, clínica médica, cardiología, dermatología, genética, nefrología, neurología, oftalmología, otorrinolaringología, pediatría y nefrología infantil. Luego de la primer reunión se distribuyó un manuscrito fuente que fue enviado y revisado por los participantes, quienes luego de realizar las modificaciones pertinentes arribaron a un consenso para su publicación. Estas recomendaciones son la expresión del conocimiento y experiencia de cada participante.

Signos y Síntomas

En la forma clásica (tipo 1) de la enfermedad las primeras manifestaciones se describen antes de los 7 años de edad como crisis de dolor neuropático en manos y pies (típicamente desencadenadas por el ejercicio, fiebre y cambios de temperatura), dolor abdominal post ingesta y diarrea frecuente 5. Así también, lesiones dermatológicas (angioqueratomas) e hipohidrosis pueden estar presentes antes de la segunda década de vida. Posteriormente la hipoacusia, acúfenos, vértigo y el compromiso ocular suelen acompañar al hallazgo de podocituria y proteinuria. Luego de la tercera década manifestaciones cardiacas como arritmias, dolor precordial, hipertrofia ventricular izquierda y accidentes cerebrovasculares pueden presentarse. La enfermedad renal crónica progresiva puede requerir terapias de reemplazo de la función renal luego de los 30 años de edad en esta variante clásica 1,2. Otras manifestaciones como compromiso respiratorio y osteoporosis han sido reportadas previamente 1.

Tabla 1

Las formas de inicio del adulto (tipo 2) se caracterizan por el compromiso principalmente cardíaco (variante cardiaca) o renal (variante renal), con ausencia de las manifestaciones tempranas descriptas en los niños 6. Si bien existen reportes donde la córnea verticilada o la hipoacusia pueden estar presentes también en estas variantes tardías, no se comparan en severidad a lo descripto en la forma clásica 7.

Las mujeres con enfermedad de Fabry pueden manifestar la enfermedad desde formas muy poco sintomáticas hasta formas severas, similares a la descripta en los hombres 1,8. El concepto de "mujeres portadoras" en las enfermedades ligadas al cromosoma X ha sido reconsiderado, ya que la inactivación aleatoria de uno de los cromosomas X (fenómeno de Lionización) puede explicar la presencia o ausencia de sintomatología, en relación al porcentaje de células que expresan el cromosoma X mutado o sano 9. Datos recientes obtenidos del registro Fabry internacional confirman que los accidentes cerebrovasculares y el compromiso cardíaco son frecuentes en mujeres a una edad mayor a la reportada en hombres y el daño renal puede ser evidente a la misma edad media que los hombres, principalmente en las mujeres que expresan el cromosoma X mutado en la mayoría de sus células 8.

Aspectos Genéticos

A la fecha, más de 900 mutaciones en el gen GLA han sido reportadas en la literatura (10). El análisis de la secuencia del gen GLA por un especialista permite identificar la presencia de diferentes tipos de mutaciones: duplicaciones, inserciones, deleciones, cambios en el marco de lectura (frameshift) y mutaciones sin sentido (nonsense), entre otras 11. Todas las anteriores producirán una enzima truncada, incompleta y no funcional, lo que resultará en una actividad enzimática muy disminuida o nula y un fenotipo clásico. Por otro lado, algunas mutaciones con cambio de sentido (missense) pueden derivar en la producción de una enzima con actividad funcional residual, lo que explica la presencia de los fenotipos tardíos. Al mismo tiempo se han descripto mutaciones con cambio de sentido que resultan en actividad enzimática nula y se asocian a fenotipo clásico 12.

La inactivación aleatoria de uno de los cromosomas X en las mujeres (heterocigotas) es un fenómeno que puede explicar en parte la variabilidad fenotípica reportada. Actualmente es posible analizar el patrón de inactivación del cromosoma X, lo que brinda información y pronóstico para cada paciente heterocigota 13. En resumen, las mujeres que expresen en la mayoría de sus células el cromosoma X funcional (sin mutación) la presencia de síntomas sera escasa o aún ausente; por el contrario en mujeres que expresen el cromosoma X mutado sus síntomas y pronóstico serán similares a los descriptos en los hombres que porten esa mutación en la familia. Una de las limitaciones de este estudio es que el patrón de inactivación del cromosoma X puede diferir en los distintos tejidos de una misma paciente, dificultando su interpretación 9,13.

Las manifestaciones de la enfermedad de Fabry pueden ser diferentes en severidad aún en pacientes con la misma mutación, por lo que la correlación genotipo-fenotipo actualmente sigue siendo un desafío. Solo algunas pocas mutaciones como la p.N215S o la IVS4+919G>A muestran un correlato definido con manifestaciones primariamente cardiacas. Estas variantes cardíacas de inicio tardío ha ido en aumento desde que se ha incluido el gen GLA en el panel de genes para estudio de pacientes con miocardiopatía hipertrófica mediante el método de secuenciación masiva en paralelo 14-16. Existen mutaciones en el gen GLA que se consideran a priori variantes de significado incierto por tratarse de variantes de tipo novel o para las cuales no hay suficiente evidencia científica para clasificarlas como patogénicas o benignas 17. La posibilidad de cuantificar el LisoGl3 en plasma o la obtención y análisis de tejido por medio de biopsias suelen ser los métodos para comprobar la patogenicidad de estas mutaciones. Finalmente, se han definido en la actualidad un número importante de polimorfismos (variantes no patogénicas o benignas), donde la ausencia de biomarcadores en plasma y/o tejidos descartan la enfermedad 17. Estas variantes benignas deben ser descartadas antes de la prescripción del tratamiento.

METodoLoGíA diAGNÓSTiCA

La actividad enzimática de α-galA puede medirse en gotas de sangre en papel de filtro, leucocitos, plasma, y fibroblastos, siendo los dos primeros los tipos de muestra más utilizados 17,18.

Si bien el dosaje enzimático en leucocitos es considerado el método Gold Standard para el diagnóstico en varones, la presencia de variantes benignas que reducen la actividad enzimática in vitro, puede generar una interpretación errónea (resultado falso positivo). Otra limitación de la cuantificación de la actividad enzimática es el hallazgo de un resultado normal hasta en el 40% de las mujeres, debido a la inactivación aleatoria del cromosoma X 19. Por lo antedicho la identificación de una mutación patogénica mediante el estudio del gen GLA es relevante para realizar el diagnóstico en mujeres y confirmar el diagnóstico en hombres, descartando la presencia de variantes benignas. Por otro lado, conocer la mutación aporta en muchos casos información relacionada al fenotipo y permite realizar la búsqueda de la variante genética en otros familiares en riesgo.

Cuando una mutación no se encuentre descripta previamente en bases de datos o sea considerada de significado incierto (VUS), la presencia de sintomatología clásica (dolor neuropático, cornea verticilada, angioqueratomas, etc) junto con actividad enzimática descendida y niveles elevados del biomarcador LisoGl3, son herramientas suficientes para confirmar el diagnóstico de enfermedad de Fabry 17. Actualmente estudios en poblaciones de riesgo (servicios de hemodiálisis, pacientes con miocardiopatías hipertróficas, accidente cerebrovascular, etc) llevan a la descripción de variantes de significado incierto, donde la ausencia de síntomas característicos generan la duda entre variantes benignas o variantes asociadas a las formas del adulto (tardío) en el que el compromiso orgánico se limitará a un solo órgano 20. La posibilidad de realizar un dosaje de LisoGl3 en plasma u orina es una herramienta que puede confirmar el diagnóstico de enfermedad de Fabry. La presencia de valores elevados de LisoGl3 en plasma se observa en todos los varones con fenotipo clásico y fenotipo tardío, siendo que valores normales en hombres descartan la enfermedad. En mujeres con fenotipo clásico los niveles de LisoGl3 siempre se reportan elevados (aunque en menor nivel que en los hombres); la única limitación de este método es la posibilidad de encontrar valores normales en algunas mujeres con fenotipo tardío 21,22.

En casos puntuales, como ante la presencia de VUS o cuando los métodos actuales de secuenciación no permitan hallar la variante genética que ocasiona la deficiencia enzimática, la toma de biopsia cardiaca o renal con búsqueda de los respectivos depósitos intralisosomales de sustratos, puede ser la forma definitiva de confirmar la enfermedad 17.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la enfermedad de Fabry puede ser dividido en una terapéutica específica (terapia de reemplazo enzimático o chaperonas farmacológicas) y un tratamiento de soporte sintomático. El tratamiento específico buscará prevenir la aparición de daño orgánico irreversible, al mismo tiempo que indicado en etapas tempranas podra revertir algunos mecanismos fisiopatológicos que finalizan en la muerte celular. El tratamiento debe estar supervisado por un equipo multidisciplinario de expertos en la enfermedad que incluya entre otros a pediatras (en caso de iniciar tratamiento en niños), clínicos, neurólogos, cardiólogos, nefrólogos, oftalmólogos, dermatólogos, otorrinolaringólogos y genetistas clínico. No existe ninguna especialidad por sobre la otra en cuanto a la decisión del tratamiento o monitoreo de la enfermedad.

TERAPiA dE REEMPLAzo ENziMáTiCo

Actualmente, en Argentina se encuentran disponibles dos formulaciones de terapia de reemplazo enzimático para la enfermedad de Fabry: agalsidasa alfa (Replagal®, Shire HGT, Inc., Cambridge, MA, USA) y agalsidasa beta (Fabrazyme®, Sanofi Genzyme, Cambridge, MA, USA). La agalsidasa alfa fue aprobada en varios países con una dosis de 0.2 mg/kg cada 14 días 23. A la fecha no ha recibido aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos. La agalsidasa beta ha sido aprobada en todos los países (incluyendo Estados Unidos) con una dosis de 1mg/kg cada 14 días 24. Ambas formulaciones corresponden alfa galactosidasa recombinante humana.

iNiCio TEMPRANo dE LA TERAPiA dE REEMPLAzo ENziMáTiCo.

Existe evidencia científica que demuestra que un inicio temprano de la terapia de reemplazo enzimático se asocia a mejores resultados, tanto desde la respuesta clínica y bioquímica, como también en relación a la remoción de sustrato a nivel tisular 25. Estudios en pacientes pediátricos y jóvenes (< 33 años) a los que se realizó una biopsia renal al momento de iniciar el tratamiento y un control por biopsia luego de 5 y 10 años con distintas dosis de terapia de reemplazo enzimático confirmaron estos resultados 26. Si bien ambas formulaciones de terapia de reemplazo enzimático (agalsidasa alfa y beta) mostraron una rápida remoción de sustrato a nivel endotelial glomerular, sólo la dosis de 1 mg/kg de agalsidasa beta mostró una significativa remoción de Gl3 en podocitos, células diferenciadas cuya pérdida urinaria se relaciona en forma directa con la progresión a proteinuria e insuficiencia renal 26. Este respuesta dosis dependiente también fue evidente en cuanto a la disminución del índice proteinuria/creatininuria. Estos estudios han sido replicados por otros autores lo que confirma que la remoción de sustrato responde en forma directa con la dosis de agalsidasa 27-29

Los resultados positivos en relación a la masa ventricular fueron reportados en mayor cuantía cuando el tratamiento se inicia antes de los 40 años 30. Posiblemente, esta respuesta positiva en los pacientes más jóvenes esté relacionada al menor o ausente desarrollo de fibrosis miocárdica 31. Un reciente estudio de extensión a 10 años de tratamiento con agalsidasa beta a 1 mg/kg cada 14 días en los pacientes que participaron de la fase III (que llevó a su aprobación por parte de la FDA), mostró que iniciar el tratamiento en forma temprana con una función renal normal se asocia a mejores resultados cardiacos, renales y cerebrovasculares 32. Finalmente, un estudio que evaluó la incidencia de aparición de "eventos serios" renales, cardiacos y cerebrovasculares luego de 5 años de agalsidasa beta, concluyó que tanto en el grupo de pacientes de alto riesgo (hombres, > 40 años con daño orgánico pretratamiento) o bajo riesgo (hombres, < 40 años, sin eventos pretratamiento) la incidencia de eventos disminuyó significativamente luego de 6 meses de iniciado el tratamiento 33.

Si bien el LisoGl3 es una herramienta diagnóstica, sus niveles séricos son considerados un parámetro de severidad y su disminución durante el tratamiento refleja la eficacia del mismo. El efecto de la terapia de reemplazo enzimático en relación a la disminución del LisoGl3 fue estudiado y comparado en un grupo de pacientes que iniciaron el tratamiento antes de los 25 años o después. Los pacientes que iniciaron tratamiento antes de los 25 años mostraron una mayor caída del LisoGl3 en plasma en relación a quienes lo iniciaron después de los 25 años 25. Esto refleja que una mejor respuesta bioquímica se asocia al momento de inicio del tratamiento. Finalmente, la disminución del LisoGl3 plasmático ha mostrado una respuesta dosis dependiente, donde la dosis de 0,2 mg/kg de agalsidasa alfa se asocia a una reducción significativamente menor que con el uso de agalsidasa beta a 1mg/kg 34,35.

CRiTERioS PARA EL iNiCio dE LA TERAPiA dE REEMPLAzo ENziMáTiCo

El tratamiento con terapia de reemplazo enzimático requiere un diagnóstico confirmado de enfermedad de Fabry. Para una mejor comprensión los criterios de inicio de tratamiento se describen en relación al fenotipo, edad y a la presencia o no de síntomas característicos de cada paciente.

Tratamiento en pediatría.
En pacientes pediátricos con fenotipo clásico y presencia de signos y síntomas característicos de la enfermedad de Fabry se recomienda iniciar terapia de reemplazo enzimático sin distinción de edad ni género 36.

En pacientes pediátricos varones con fenotipo clásico asintomáticos se recomienda iniciar tratamiento entre los 8-10 años de edad en base a los resultados de biopsias renales reportados en la literatura científica, donde todos los pacientes estudiados mostraron daño podocitario temprano 37,38. Reportes en la literatura indican la presencia de inclusiones podocitarias en biopsia renal de pacientes pediátricos de ambos sexos con fenotipo clásico que presentaban algún grado de acroparestesias como única manifestación de la enfermedad 28. Es por esto, que se recomienda no subestimar la presencia de síntomas característicos al momento de la decisión terapéutica, y si éstos no se evidenciaran de forma objetiva, la detección de signos histológicos mediante biopsia representa una herramienta de gran valor para confirmar el daño tisular e indicar el tratamiento. En pacientes pediátricas (niñas) con fenotipo clásico asintomáticas o varones/niñas con variantes del adulto la terapia de reemplazo enzimático puede diferirse hasta se presenten signos o síntomas característicos tempranos de la enfermedad o se demuestre daño tisular activo en la biopsia renal y/o cardiaca 36.

Tabla 2

Tratamiento en adultos.
En pacientes hombres con fenotipo clásico, el tratamiento debe ser iniciado en edad pediátrica. Si el diagnóstico se realiza en edad adulta el tratamiento debe comenzar en forma inmediata 39.
En mujeres con fenotipo clásico, si existen síntomas característicos se debe iniciar tratamiento a la brevedad. Cuando no se evidencian síntomas en mujeres con fenotipo clásico, la presencia de signos de compromiso renal, cardiaco o cerebrovascular en el laboratorio, imágenes o biopsia, justifican iniciar el tratamiento 39.

En pacientes adultos con fenotipo de inicio del adulto (Fabry tipo 2), la terapia de reemplazo puede diferirse hasta que se presenten signos o síntomas característicos de la enfermedad o se demuestre daño tisular activo en la biopsia renal y/o cardiaca 40.

Tabla 3

CRiTERioS PARA No iNiCiAR/SUSPENdER EL TRATAMiENTo

Estos criterios deben ser aplicados en pacientes hombres o mujeres, sin diferencias entre los fenotipos 40.

Tabla 4

ChAPERoNAS FARMACoLÓGiCAS

La chaperona farmacológica migalastat (GalafoldTM; Amicus Therapeutics, Cranbury, NJ, USA) ha sido recientemente aprobada en Europa, Canada y Japón para su uso en pacientes portadores de mutaciones "respondedoras", en base a la respuesta de realce enzimático en células humanas renales de embrión con transfección de mutación en el gen GLA. La aprobación actual es solo para pacientes mayores a 16 años y que presenten un filtrado glomerular ≥ 30 ml/min 41.

Si bien el protocolo inicial a 6 meses de tratamiento no mostró resultado positivo respecto al punto de eficacia terminal principal contra placebo (disminución del 50% en el número de inclusiones de Gl3 en células endoteliales capilares del intersticio renal), se evidenció mejoría de la diarrea y reflujo, así como también una reducción de la masa ventricular izquierda 41,42.

Los autores de estas recomendaciones declaran no tener a la fecha experiencia con el uso de este tratamiento, aún no registrado ni aprobado en el país.

TRATAMiENTo dE SoPoRTE SiNToMáTiCo

El tratamiento específico para la enfermedad de Fabry requiere de un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular, como también medidas farmacológicas para el manejo del dolor neuropático, compromiso gastrointestinal, control de la proteinuria, etc. Medidas preventivas como antiagregantes plaquetarios y modificaciones del estilo de vida entre otras, deben ser consideradas desde etapas precoces de la enfermedad 39.

Tabla 5

MoNiToREo dE LA ENFERMEdAd

El monitoreo de la enfermedad de Fabry debe ajustarse a distintas variables como la edad del paciente, el fenotipo y el grado de daño al momento del diagnóstico. Como guía recomendada se describen en la Tabla 6 el tipo de estudio a realizar y su necesidad de repetición en relación al órgano a monitorear.

PoBLACioNES ESPECiALES

Poblaciones en riesgo: se consideran como poblaciones de riesgo para realizar estudios de pesquisa (screening) a los pacientes en diálisis o en plan de trasplante renal (aún ya trasplantados), miocardiopatías hipertróficas y accidentes cerebrovasculares en jóvenes. Es fundamental conocer las manifestaciones tempranas de la enfermedad y los antecedentes familiares para realizar cuestionarios dirigidos que pueden llevar a elevar el índice de sospecha 20. Aun en ausencia de sintomatología clásica, las variantes del adulto deben ser sospechadas por nefrólogos y cardiólogos, ya que estas variantes pueden limitarse a un solo órgano.

Embarazo y Lactancia:
Los fármacos se encuentran clasificados en distintas categorías de riesgo según la FDA. La agalsidasa alfa y beta se pertenecen a la categoría B, donde los estudios de reproducción en animales no han determinado riesgo para el feto y no existen estudios controlados en embarazadas. Se dispone de reportes en la literatura con el uso de ambas agalsidasas donde no se constatan efectos adversos ni efectos deletéreos sobre el feto 43-46, por lo que se acepta su uso durante el embarazo. No se conoce si la agalsidasa es excretada en leche materna, por lo que no se han realizado recomendaciones definitivas respecto a la lactancia durante el tratamiento.

Pacientes en diálisis:
Se recomienda realizar las infusiones durante las sesiones de diálisis en pacientes con necesidad de terapia de reemplazo renal, debido a que el peso molecular de la agalsidasa no permite ser filtrada.

MANEjo PRáCTiCo dE LAS iNFUSioNES y dE LAS PoSiBLES REACCioNES ASoCiAdAS

Medicación antes de tratamiento, 1 hora preinfusión:
• Paracetamol 2 tabletas de 500 mg vía oral.
• Hidroxicina 1 tableta de 25 mg vía oral u otro antihistamínico similar según disponibilidad local.
• Control de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura)
• En caso de que el paciente haya presentado fiebre o escalofríos durante infusiones previas, administrar ibuprofeno 1 tableta de 400 mg vía oral en las siguientes infusiones.

MANEjo dE REACCioNES dE hiPERSENSiBiLidAd

A. Reacciones leves, definidas como la presencia de:

• Sensación de calor.
• Urticaria menor o localizada (< 5% de superficie corporal).
• Hormigueos periféricos.
• Prurito cutáneo.

Conducta recomendada:

1. Disminuir la velocidad de infusión a la mitad (registrar hora y velocidad de goteo).
2. Administrar difenhidramina 50 mg, vía oral o intravenoso en 5-10 minutos.
3. Si los síntomas desaparecen, volver a la velocidad de infusión previa en forma escalonada (en 15-30 minutos).
4. Si la severidad de los síntomas aumenta, detener infusión.

B. Reacciones moderadas, definidas como la presencia de:

• Disnea leve.
• Urticaria generalizada.
• Náuseas y vómitos.
• Taquicardia.
• Prurito generalizado, calor y ansiedad.
• Enrojecimiento (flushing).
• Angioedema.

Conducta recomendada:

1. Detener la infusión para evaluar la severidad o alternativamente disminuir la velocidad de infusión a la mitad.
2. Difenhidramina 50 mg, vía oral o intravenoso.
3. Si hay síntomas respiratorios utilizar Beta 2 agonistas inhalados (salbutamol)
4. Si persisten los síntomas respiratorios administrar adrenalina 1:1000, 0.30-0.50 ml subcutánea en extremidad superior (contraindicado en cardiópatas).
5. Hidrocortisona 100 mg intravenoso y/o antipiréticos.
6. Detener la infusión si los síntomas aumentan en severidad o persisten.

C. Reacciones severas, definidas como la presencia de:

• Disnea severa.
• Obstrucción de vía aérea.
• Arritmias.
• Hipotensión.
• Colapso cardiovascular.

Conducta recomendada:

1. Detener inmediatamente la infusión.
2. Administrar adrenalina 1:1000, 0.30-0.50 ml subcutánea en extremidad superior.
3. Difenhidramina 50 mg intravenoso.
4. Hidrocortisona 100 mg intravenoso.
5. Para síntomas respiratorios utilizar beta B2 agonistas inhalados o en nebulización.
6. Si hay disnea severa con cianosis o sibilancias colocar oxígeno por máscara o bigotera.
7. Manejar volumen de fluidos.
8. En caso de paro cardio-respiratorio iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar.

---

Agradecimientos:
Los autores agradecen la colaboración de Sanofi-Genzyme para la realización de estas recomendaciones, declarando no haber recibido honorarios ni haber sido influenciados al momento de la preparación del manuscrito.

Ver Bibliografia

Tratamiento médico un paciente con sobrecarga hídrica, con enfermedad renal crónica, sin función renal residual: Reporte de un caso.

Autores:
Ernesto Arriaga Morales, Alfredo Tanaka Chávez, José López Reséndiz.

Hospital Ángeles Lindavista, Servicio de Urgencias.
Hospital Juárez de México, Servicio de Urgencias.

Autor de correspondencia:
Ernesto Arriaga Morales
Calle Venustiano Carranza número 97 Interior 25 Coacalco
Estado de México.Teléfono 5538802060
correo electrónico: earriaga_2@hotmail.com

---

Resumen:

Presentaremos un caso de una paciente femenina de 21 años, quien tiene antecedente de enfermedad renal crónica, secundaria a hipoplasia renal congénita, quien acude a nuestro servicio por presentar disnea. A su ingreso se integra el diagnóstico de edema pulmonar agudo, debido a la mecánica ventilatoria se decide manejo avanzado de la vía aérea, al no contar con nuestro servicio de hemodiálisis y no se considera traslado a otra unidad debido a los requerimientos de ventilación con PEEP elevado, por lo que optamos por medidas alternativas para aliviar la sobre carga hídrica. Se administraron enemas de lactosa, con la intención de eliminar líquido, lográndose un balance global negativo, la paciente progreso de manera óptima y se logró la extubación, para posteriormente ser trasladada a una unidad de apoyo con servicio de hemodiálisis.

Palabras Clave: Enfermedad renal crónica, edema pulmonar, tratamiento médico, lactosa.

Abstract:

We are reporting a case of a 21 years old patient, with a history of chronic kidney disease (CKD) secondary to congenital renal hypoplasia. Who presented to the emergency department, with dyspnea. At admission, we integrated pulmonary edema as primary diagnosis, and proceed to establish advanced airway, at the time our Hemodialysis service was not functioning, and the patient ventilation needing of high PEEP, made impossible to transfer the patient to another unit. Then we have to use an alternative management for the fluid overload. We administered lactose, with the intention of causing gastrointestinal fluid loose, achieving a negative net balance, improving ventilation status and proceeding to a successful extubation, finally the patient was transferred to another unit to receive renal replacement therapy.

Key Words: Chronic kidney disease, pulmonary edema, medical tratment, lactose.

Introducción:

La sobrecarga de líquidos es una complicación común en el contexto de la enfermedad renal crónica, la pérdida progresiva de la función renal causa una reducción de la tasa de eliminación del sodio y una inadecuada supresión de la reabsorción tubular del mismo, lo cual lleva a una expansión del volumen1, el tratamiento se basa en 2 procedimientos, primero a través de la restricción hídrica y el uso de diuréticos, de manera que se optimice el balance hídrico,2 mientras que el segundo procedimiento se basa en las técnicas de terapia de reemplazo renal, (hemodiálisis, hemofiltración, hemodiafiltración, diálisis peritoneal y terapias lentas continuas) las cuales son técnicas en las que directamente se puede extraer líquido a través de membranas de filtración.3

Hay un grupo de pacientes que solo se benefician de la restricción hídrica y de las terapias de reemplazo renal ya que, al progresar la enfermedad el paciente perderá la totalidad de la función renal y los diuréticos no tendrán efecto, ni siquiera sobre las presiones pulmonares.4

En este caso nos encontramos con un paciente con sobrecarga hídrica, con requerimiento de administración de fármacos intravenosos, pero con la imposibilidad inmediata del acceso a terapias de reemplazo renal.

---

Presentación del caso:

Se trata de una paciente femenina de 21 años con enfermedad renal crónica KDIGO G5Ax secundaria a hipoplasia renal, con diagnóstico en 2008, al inicio en tratamiento con diálisis peritoneal sin embargo, al presentar 4 fallas del acceso dentro del primer año, se cambia a modalidad de hemodiálisis; con historial de accesos vasculares con 2 catéteres yugulares derechos, sin función renal residual desde 2010, con hipertensión arterial sistémica de 2 años de diagnóstico, en tratamiento con nifedipino 30mg vía oral cada 8 horas, antecedente de trasfusión de hemoderivados en 5 ocasiones, la última hace 1 año, todas secundarias a cuadros de anemia por la enfermedad renal crónica. Refiere antecedente de alteraciones del desarrollo, con seguimiento desde los 9 años, pero desconociendo diagnóstico definitivo.

Acude a urgencias tras suspender por 1 semana su tratamiento, es traída por su familiar con dificultad respiratoria, a su ingreso con tendencia a la somnolencia, ingresa con presión arterial de 220/170mmHg, frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 40 por minuto, y temperatura de 36°C, saturación arterial por oximetría de 50% se encuentra a su ingreso paciente de corta estatura (1.10m) y bajo peso (21Kg), en malas condiciones generales, con escarcha urémica. A nivel de cráneo se encuentra sin alteraciones, a nivel neurológico, se encuentra somnolienta, desorientada, poco cooperadora, con escasa respuesta a estímulos externos, a nivel de cuello con ingurgitación yugular grado 3, en tórax se encuentra paciente con movimientos de amplexión y amplexación conservados, con estertores bilaterales en marea, predominantemente basales, a nivel de ruidos cardíacos encontramos aumento de la intensidad de todos los componentes, sin soplos con S4, a nivel de abdomen con peristálsis disminuida y con edema de pared abdominal, extremidades con edema blando generalizado.

Debido a las condiciones de la paciente se decide manejo avanzado de la vía aérea, iniciando en modo controlado por presión, con escasa respuesta, a su ingreso no se cuenta con terapia de hemodiálisis en nuestro hospital por encontrarse dicha área en remodelación, Se informa al servicio de nefrología que indica traslado a la brevedad ya que la paciente requería terapia de reemplazo renal, se notificó posteriormente a la dirección médica el ingreso de la paciente, para tramitar traslado a una unidad hospitalaria con capacidad para realizar terapia de hemodiálisis.

Se logró a su ingreso únicamente una vía periférica de calibre 22, sin lograrse muestras de laboratorio, lo que retraso la obtención de resultados; Se realiza secuencia de intubación rápida con propofol, vecuronio y buprenorfina, lográndose al primer intento con cánula 6 french. Verificándose la posición del tubo por medio de auscultación, 3 horas después clínica de catéteres colocó un catéter central periférico pediátrico. Los laboratorios clínicos de ingreso se presentan en la tabla 1.

Se decide optimizar la presión positiva al final de la espiración (PEEP) optándose por la técnica de distensibilidad pulmonar, obteniéndose PEEP óptimo de 18cmH2O, por lo que se decide sedación profunda y parálisis neuromuscular, se utiliza propofol como sedación, buprenorfina como analgesia y vecuronio como paralizantes, se utilizaron diluciones concentradas para disminuir el aporte hídrico, de manera simultánea se inició infusión de trinitrato de glicerilo sin diluir para el manejo de la crisis hipertensiva.

No se contaba con un mecanismo tradicional para eliminar la sobrecarga como la terapia de hemodiálisis, ni el uso de diuréticos, habiéndose descartado años atrás la posibilidad de la diálisis peritoneal. Se discute el caso y se decide el empleo de lactosa en enemas para originar una pérdida gastrointestinal de líquidos, con la teoría de una probable eliminación de potasio de manera simultánea. Iniciándose el manejo con lactosa 200g en 100ml de solución de cloruro de sodio al 0.9%. Al iniciarse el tratamiento presenta aumento perímetro abdominal, por lo que se coloca sonda trans-rectal lográndose la salida de materia fecal líquida. A las 24 horas presentó un balance negativo de 1500ml, (7% del peso referido como seco) progresándose la ventilación mecánica con disminución de las presiones y recalculándose el PEEP a las 12 horas en 10cmH2O. Debido al síndrome anémico, se decide trasfusión de 1 concentrado eritrocitario de 250ml, el cual se administra en un periodo de 3 horas, con excelente respuesta y sin aumento de la mecánica ventilatoria. Se solicitó valoración por el servicio de nefrología, quienes indican que, por el momento, requiere terapia sustitutiva de la función renal, pero que el edema pulmonar se encuentra en resolución, se realizó retiro de la sedación y se inició protocolo de preparación para la extubación. Se continúo protocolo de traslado por parte de la dirección médica.

A las 24 horas del ingreso se decide extubación en el turno matutino cambiando a modalidad no invasiva, sin embargo, la paciente se mostró poco cooperadora con respecto al uso de la mascarilla para ventilación mecánica no invasiva, por lo que se pasa a una mascarilla con humidificador.

Tras la resolución del cuadro de sobre carga, se decide traslado al Hospital General de México, donde fue recibida y recibió tratamiento sustitutivo.

El tratamiento de sustitución de la función renal en cualquiera de sus variantes, tiene la capacidad de selectivamente remover solutos o solventes, dependiendo de los dializatos y de las condiciones de la membrana, permitiendo así por ejemplo dar prioridad a la remoción de líquidos con la intención de mejorar la mecánica ventilatoria.

Existen muchos centros a nivel nacional y mundial sin disponibilidad de terapias de reemplazo renal, las cuales dependen del traslado temprano de los pacientes que requieren este tratamiento, sin embargo, existirán pacientes que no pueden ser trasladados y que tendrán entonces un pronóstico sombrío; motivo por el cual adicional al esfuerzo sobre la prevención y la creación de centros con capacidades para tratamiento, deberemos de considerar en los próximos años la necesidad de terapias alternativas para poder tratar a este tipo de pacientes.

El edema pulmonar nefrogénico es un proceso que sigue diferentes vías y que de no ser controlado llevará invariablemente a una falla multiorgánica, en un proceso denominado “organ croos-talk”, (Gráfico 1) que es la comunicación entre los diferentes órganos que los lleva a fallar de manera secuencia, de cierto modo predecible, es así que: Al acumularse líquido durante meses o años a nivel intravascular, secundario al proceso de enfermedad renal crónica se causará una sobrecarga diastólica a nivel del corazón, con la consecuente dilatación del ventrículo izquierdo y falla cardíaca congestiva1,5, así mismo el paciente cursará con un aumento de la presión venosa que originará un aumento de la presión parenquimatosa renal y por lo tanto una disminución aún mayor de la filtración glomerular, un aumento en la actividad del eje renina angiotensina aldosterona, y un aumento de la presión arterial pulmonar característico del estadio G5 de la enfermedad renal crónica6,7 afectando ya 3 sistemas, pudiendo generarse fallas a otros órganos incluido el cerebro cuando la acumulación de toxinas genera una encefalopatía urémica. 8,9

Dentro de los pocos estudios que se han realizado respecto a terapias alternativas a la terapia de sustitución de la función renal, existen 2 estudios realizados en Israel, donde se usó la lactulosa como tratamiento con la intención de disminuir los productos nitrogenados al disminuir la producción del sustrato amonio con excelentes resultados, 10,11 aunque con poca relación aparente con nuestro caso, se consideró como base para el manejo que propusimos.

Existen varias membranas que nos permiten la pérdida de líquidos, la cutánea, misma que se encuentra alterada en el enfermo renal crónico haciéndola una opción poco viable, 12,13 el epitelio pulmonar, el epitelio gastrointestinal y el sistema renal, para el caso actual, la pérdida pulmonar se vio aumentada gracias al uso de la ventilación mecánica, sin embargo está pérdida es mínima, la pérdida cutánea excepto en el caso de que presentará fiebre igualmente es una pérdida mínima14 que difícilmente podría causar un impacto considerable en un cuadro tan severo, para el caso la función renal estaba totalmente perdida, por lo que la única alternativa posible fue la consideración de la perdida por vía gastrointestinal.

No podemos considerar que este fue un manejo ideal, lejos de eso, es un manejo solo apto en condiciones donde no se tenga acceso a otro tratamiento, sin embargo, nos aportó excelentes resultados, con el egreso de la paciente en condiciones para ser trasladada en una ambulancia con capacidades básicas a una unidad con capacidad para hemodiálisis, donde finalmente pudo recibir su tratamiento.

En caso de emergencias y de la imposibilidad para acceder a una terapia de sustitución renal, esta terapéutica podría ser una alternativa que debería de ser estudiada.

Agradecimientos

Agradecemos profundamente a nuestras familias que nos apoyan siempre en nuestra labor diaria como médicos de urgencias, agradecemos a nuestros maestros que nos han dado los conocimientos necesarios para salvar vidas cada día.

Conflicto de intereses:

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses sobre el material aquí publicado.

Ver Bibliografia

Enfermedades renales en Argentina: ¿Bajo el yugo de la nefroplutocracia?

Autores:
Lombi F¹* +, Campolo Girard V²*, Greloni G³* +, Martinez R⁴* +,Varela C F³* +, Rosa Diez G³*

• 1 Servicio de Nefrología, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
• 2 Servicio de Terapia Intensiva, Clínica Pasteur Neuquén,Argentina
• 3 Servicio de Nefrología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
• 4 Servicio de Nefrología, Hospital Churruca Visca Buenos Aires, Argentina
• * Grupo de trabajo de IRA de la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN) + Consejo de nefrología crítica de la Asociación Nefrológica de Buenos Aires (ANBA)

Título abreviado: ER y desigualdad en Argentina
Número total de palabras del artículo: 3193
Dirección postal: Dr. Fernando Lombi, Servicio de Nefrología, Hospital Británico, Perdriel 74, 1280 Buenos Aires,Argentina.
Fax (54-11) 43046400 Int. 2551
e-mail: fernandolombi@gmail.com

---

Resúmen

Las enfermedades renales (ER), tanto agudas como crónicas, han aumentado en estos últimos años en forma desmesurada con un gran impacto en términos de: morbilidad destacando la evolución hacia estadios avanzados de insuficiencia renal crónica (IRC), mortalidad y costos.

Las razones de éste fenómeno se atribuyen en parte al envejecimiento de la población, al aumento de la prevalencia de comorbilidades tales como IRC, insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia hepática, diabetes, obesidad, hipertensión, al creciente uso de procedimientos invasivos en pacientes añosos y al uso de definiciones más sensibles de IRA en particular.

En Argentina dicho fenómeno se desarrolla en un contexto caracterizado por la ausencia de datos epidemiológicos y por una marcada desigualdad social, lo cual condiciona fuertemente la evolución de los segmentos mas vulnerables de nuestra población, sobretodo teniendo en cuenta la relación existente entre pobreza e incidencia de las ER.

La morbilidad y la mortalidad de las ER no se explican solo por la enfermedad en sí misma, sino que estarían asociados un conjunto de condicionantes sociales que llevarían a una calidad subóptima de atención, representadas por: escasez y formación inadecuada en el personal sanitario, infraestructura sanitaria inadecuada y limitaciones en las ofertas de tratamiento.

Las ER se dan en un contexto signado por la desigualdad, el envejecimiento de nuestra población, el aumento de enfermedades crónicas, la ausencia de datos epidemiológicos y por la ausencia de coordinación en políticas sanitarias, situación que de no mediar ningún cambio se tornara insostenible para el sistema de salud argentino.

Palabras Clave: Injuria renal aguda, insuficiencia renal crónica, desigualdad.

Abstract

Renal diseases (RD), both acute and chronic, are now a serious public health problem worldwide, not finding Argentina outside of this phenomenon. The incidence and severity of both acute kidney injury (AKI) and chronic renal disease (CRD) have increased in recent years in an excessive manner, generating a situation with a great impact in terms of: morbidity, highlighting the evolution towards advanced stages of CRD, mortality and costs. The reasons for this phenomenon are partly attributed to the aging of the population, to the increase in the prevalence of comorbidities such as CRF, chronic heart failure, liver failure, diabetes, obesity, hypertension, the increasing use of procedures invasive in elderly patients and the use of more sensitive definitions of AKI in particular.

This phenomenon in Argentina is developed in a context characterized by the absence of epidemiological data and by a marked social inequality, which strongly conditions the evolution of the most vulnerable segments of our population, especially taking into account the relationship between poverty and incidence of the ED. The morbidity and mortality of ED are not explained only by the disease itself, but a set of social conditions that would lead to a suboptimal quality of care represented by: shortage and inadequate training in health personnel, lack of awareness of the consequences, limited access to health care services or inadequate sanitary infrastructure, limitations in the diagnostic means, lack of guidelines for clinical practices and limitations in treatment offers. The ED occur in a context marked by inequality, the aging of our population, the increase of chronic diseases, the absence of epidemiological data and the absence of coordination in health policies, a situation that if no change is made unsustainable for the Argentine health system.

Keywords Acute kidney injury, chronic renal diseases, inequality

Introducción

El neologismo ̈Nefroplutocracia ̈ (Nefro: riñón, Pluto: Dios griego que personifica la riqueza y Cracia: elemento sufijal que significa ‘autoridad’, ‘dominio’, ‘gobierno’) hace referencia al privilegio que tienen solos los pacientes de mayores recursos económicos para acceder a los mejores y más caros tratamientos para combatir las ER, en especial la IRA. Esta concepción propuesta por el oncólogo Richard Sullivan del King’s College de Londres fue utilizada para explicar las limitaciones que tenían los pacientes oncológicos con escasos recursos económicos para acceder a los tratamientos nuevos y más caros. 1

Esta concepción intenta poner de manifiesto la necesidad de respetar y no subvertir los principios concebidos y pregonados por la bioética principalista expandidos al conjunto de la asistencia sanitaria: beneficencia / no maleficiencia, respeto a la autonomía de las personas y justicia. 2

Cuando a partir de los criterios de prioridad se jerarquizan los principios, los de no maleficencia y justicia, se encuentran tutelados desde el estado y no son transferibles, entendiendo el principio de no maleficencia como aquel principio básico de todo sistema moral, el cual se formula en términos negativos, como prohibición de producir, intencionada o imprudentemente, daño a otros, con un mayor nivel de exigencia que el de la obligación a proporcionar un bien. Por otro lado, el principio de justicia implica la conciencia de que todos los seres humanos son iguales en dignidad y derechos. Esto hace que en cada intervención sanitaria, se deba tener claro que ante situaciones iguales se actuara de una forma similar, y se hará de forma diferente ante situaciones distintas, manteniendo siempre abiertas las posibilidades de los demás seres humanos. 3

Teniendo en cuenta esta concepción en la dinámica de la asistencia sanitaria el sistema de salud debe actuar como garante del bien común, respetando un equilibrio entre los intereses individuales y sociales, siendo los Estados nacionales, a través de su sistema de salud, los responsables de garantizar la asistencia universal de las ER de forma inexcusable, arbitrando todos los medios y respetando los principios que atañen al individuo. De esta aseveración surge un inquietante interrogante ante la carencia de datos e información: ¿Puede exigírsele a los Estados acciones concretas para una situación que desconocen?. De esto se desprende la imperiosa necesidad de contar con datos sobre las ER, en especial sobre la IRA.

En la actualidad las ER, tanto agudas como crónicas, constituyen un grave problema de salud pública en todo el mundo. 4 Si bien no existen datos, Argentina no se encontraría ajena a este fenómeno. En particular, la IRA constituye un factor de riesgo independiente, que a corto y largo plazo aumenta la morbilidad y la mortalidad, con un tremendo impacto económico en términos de costos de salud. 5

Desigualdad y enfermedades renales en Argentina

Uno de los principales estigmas que caracterizan a Argentina es la gran desigualdad social imperante, ponderándola con otra regiones del mundo, forma parte del grupo de naciones más desiguales del planeta (42,7 de coeficiente de Gini), 6 América Latina (52,9 de coeficiente de Gini) y el África subsahariana (56,5). 7

En materia de salud y en relación a la IRA, la Iniciativa AKI 0 by 25 4 delineada por la ISN definió el nivel de desarrollo de un país a través del ingreso nacional bruto (INB) per cápita estipulado por el Banco Mundial en el año 2014, 8 a partir de ello los países se encontrarían divididos según su nivel de desarrollo en países de:

• Alto nivel de desarrollo (AND) si INB per cápita > 12.476 US$.
• Alto/medio nivel desarrollo (AMND) si INB per cápita está entre 4.035 y 12.476 US$.
• Medio/bajo nivel de desarrollo (BMND) si INB per cápita está entre 1.045 y 4.035 US$. - Bajo nivel de desarrollo (BND) si INB per cápita < 1.045 US$.

De acuerdo con esta concepción Argentina compartiría la misma categoría entre los países de AND junto a países como Chile, Uruguay, Alemania, Australia, Suecia, etc. El INB per cápita es una medida que hace referencia al crecimiento económico por sí solo, basándose en el valor de todos los bienes y servicios producidos por los residentes de un país durante un período determinado (generalmente un año) divido entre el número de habitantes. Desde esta perspectiva países latinoamericanos como Argentina, Chile y Uruguay compartirían la misma ponderación con países como Alemania, Australia, Suecia. No obstante, si tomamos los gastos de salud per cápita de acuerdo con el Banco Mundial para el 2014, las cifras se muestran muy disímiles entre estos países latinoamericanos: Argentina 605 US$, Chile 1.137 US$ y Uruguay 1.442 US$, en contraposición con Alemania 5.411 US$, Australia 6.031 US$ y Suecia 6.808 US$. 9 Lo cual genera una valoración inverosímil de esta ponderación del INB. Por otro lado, el INB no revela ninguna información sobre cómo se invierten esos ingresos, ni si sirven para mejorar la salud, la educación u otros resultados en materia de desarrollo humano. 10

Estudios recientes demostraron el impacto que genera el fenómeno de desigualdad en términos de salud, principalmente en las poblaciones mas empobrecidas dada la relación existente entre un menor ingreso per cápita con una mayor probabilidad de desarrollar enfermedades crónicas, especialmente ER; a través de éstos estudios se pudo observar que aquellos pacientes que tenían un ingreso menor a los 35 u$s diarios tenían una mayor propensión a desarrollar enfermedades crónicas cuando se los comparaban con aquellos pacientes que ganaban más de 100 u$s diarios. A partir del análisis del tipo de afección crónica predominante y el porcentaje incidente, se evidencio que aquellos pacientes que contaban con un ingreso menor a los 35 u$s diarios tenían un 233% más probabilidades de desarrollar enfermedad renal, 186% de desarrollar enfermedades hepáticas, 163% de desarrollar bronquitis crónica, 144% riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), 86% diabetes mellitus y 65% de desarrollar enfermedades cardiacas, con respecto a los pacientes que tenían un ingreso mayor a 100 u$s. 11 Este segmento más pobre de la población representa entonces un grupo vulnerable para el desarrollo de ER, dado que a los factores de riesgo habituales se les suma la condición de pobreza.

En particular en Argentina según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) una persona se considera pobre cuando su ingreso es menor a los 28 u$s diarios , representando este segmento el 28,6% de la población llegando en lugares como el conurbano bonaerense al 40%.12

El fenómeno de desigualdad no se limita al ingreso per cápita sino que va mas allá, siendo de carácter estructural conocido como ̈Pobreza multidimensional, la cual hace referencia a las asimetrías en materia de infraestructura, atraso tecnológico, carencia de equipamiento, falta de previsibilidad para situaciones complejas, desigualdad en materia de género, etnia, áreas geográficas, etc. En su conjunto este fenómeno de desigualdad social constituye un fuerte condicionante para el desarrollo de nuestra población en materia de salud. 7

Envejecimiento de la población y su potencial impacto sobre las enfermedades renales en Argentina

Existe una clara relación entre los años y el desarrollo de las ER, en especial de la IRA dada la disminución de la reserva funcional renal, así lo demostraron datos del US Renal Data System por grupo etario, donde se objetivo una incidencia de IRA cada 1000 pacientes en: grupo 66 a 69 años de 14,9; grupo 70 a74 años de 18,8; grupo 75 a 79 años de 26,4; grupo 80 a 84 años de 35,9; grupo > 85 años de 49,6. 13

Esta situación constituye otro aspecto relacionado al fenomeno de desigualdad social, teniendo en cuenta que el crecimiento poblacional se da especialmente en el grupo mayor de 65 años. Según datos del INDEC año 2016 14 la población de Argentina se estima en 43.590.368 habitantes, la proyección para el año 2040 se sitúa alrededor de los 52.778.477 habitantes, 15 es decir un 21% más. Este aumento estimado en nuestra población se acompaña de cambios en la esperanza de vida al nacer, los cuales varían según el sexo y la provincia de origen, siendo actualmente estimado el promedio nacional para los hombres en 72,5 años y para las mujeres en 79,3 años, las proyecciones para el año 2040 auguran un promedio para hombres en 78,6 años y en mujeres en 85,1 años. 15 Del análisis de esta situación se desprende que asistiremos dentro de unos años a una población mayor, notablemente envejecida y muy susceptible al desarrollo de IRA.

Con ésta coyuntura quien cobra la mayor relevancia es el costo de salud, el cuál tendrá un impacto de lleno en los presupuestos nacionales, dado que una gran parte de ellos se destina para solventar el tratamiento de enfermedades crónicas. 16

Importancia de la IRA en el espectro de las enfermedades renales en Argentina

En el espectro de las ER, la IRA concita un especial interés dado que de acuerdo a datos publicados en los Estados Unidos ésta constituye el motivo más frecuente de consulta en los servicios de nefrología, 17 la razón de ello se centra en su elevada incidencia, la cual varía entre los 2000 18 a 15000 19 pacientes / millón de habitantes / año de acuerdo a diferentes publicaciones. Así mismo, la incidencia de la IRA que requiere terapia de reemplazo renal (TRR) se ubica en 533 pacientes / millón de habitantes / año. 20 Dada la ausencia de datos epidemiológicos concretos, si proyectásemos las cifras epidemiológicas citadas en la bibliografía en Argentina, centraríamos la incidencia en 84.000 a 630.000 pacientes con IRA al año, de los cuales aproximadamente 22.386 a 163.800 requerirán en forma aguda de algún tipo de TRR. 21

La IRA genera más muertes por año que el cáncer de próstata, cáncer de mama, insuficiencia cardiaca, diabetes, o todos ellos juntos. 22 Si analizamos los reportes del impacto a corto plazo en términos de mortalidad de la IRA que requiere TRR la misma es cercana al 50%, 28 y sí proyectamos esa cifra a la mortalidad de la IRA que requiere TRR en Argentina la misma se ubicaría entre 11.193 a 81.900 muertes/ año.

De acuerdo con lo propuesto por XVI Conferencia Acute Dialysis Quality Initiative (ADQl) 23 dentro de los que es el espectro de las ER, el abordaje de la IRA no debe limitarse al momento agudo sino que debe extenderse al mediano - largo plazo teniendo en cuenta que ésta representa la principal puerta de entrada a la IRC, 24 dado que luego de un episodio de IRA 7,8 de cada 100 pacientes/año desarrollan IRC y que 4,9 por cada 100 pacientes/año desarrollaran insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), 25 en Argentina esta cifra se proyectaría en 6552 a 49140 pacientes/año que desarrollarían IRC y 4116 a 30870 pacientes/año que desarrollarían IRCT, lo cual tendría un importante impacto en el sistema de salud nacional. Además se debe incluir la elevada incidencia de eventos cardiovasculares post IRA y una calidad de vida reducida.23 En uno estudio sobre 415 sobrevivientes de IRA que requirieron diálisis, uno de cada 4 pacientes reportaron una calidad de vida relacionada con la salud igual o peor a la muerte. 26

Calidad de atención de la IRA en Argentina

La sospecha de la alta morbilidad y mortalidad de la IRA en Argentina no se explicaría solo por la enfermedad en sí misma, sino que hay indicios a cerca de que la atención recibida en general es pobre y de baja calidad, relacionándose con numerosas deficiencias en general relacionadas con el fenómeno de desigualdad social y ̈pobreza multidimensional ̈, las cuales incluyen: infraestructura inadecuada, recursos limitados, falta de capacitación del personal medico y de enfermería, complicaciones iatrogénicas, poca adherencia a las guías de tratamiento para IRA y una calidad subóptima de atención sobre todo relacionado con las TRR en agudo. 27 No obstante, éste es un fenómeno que no solo atañe a los países de mediano-bajos recursos, sino que también se da en países desarrollados, como así lo demuestra un estudio inglés, el NCPOD 2009 28 en el cual se evalúo la calidad de atención médica de la IRA en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, el cual demostró que menos del 50% de los pacientes que murieron con IRA recibieron una buena atención. Dicha situación gatillo la creación de las National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines for AKI 29 2013 por parte del National Health Institute (NHI) con el fin de mejorar las estrategias para la atención de la IRA.

En consonancia con esta situación en el año 2015 el Grupo de Trabajo de IRA de la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN) y el Consejo de Nefrología Crítica de la Asociación Nefrológica de Bs. As. (ANBA), luego de conocer los resultados de la encuesta: ¿Cómo dializamos a la injuria renal aguda (IRA) en la Argentina? Resultados de una encuesta nacional, 30 publicaron las Recomendaciones Terapia de Reemplazo Renal en la IRA 31 (http://san.org.ar/2015/docs/consensos/recomendaIRA.pdf) de acceso libre, con el objetivo de homogeneizar las recomendaciones internacionales a nuestro medio signado por la desigualdad, buscando una mejora en la calidad de atención de la IRA.

En Argentina la baja calidad de atención fue reflejada en la encuesta citada, 30 a raíz de la falta de aplicación de modalidades mas apropiadas como las TRR extendidas o continuas para pacientes cuyo rasgo distintivo era la inestabilidad hemodinámica con soporte de vasoactivos. Esta situación por sí sola, soslaya la presunción generalizada de que existe una gran falencia en la calidad de atención de este tipo de pacientes. El gran interrogante se centra en por qué siendo estas técnicas más apropiadas y costo-efectivas para este tipos de pacientes no se aplican universalmente en Argentina, teniendo en cuenta que solo una minoría (6%) de los nefrólogos que participaron en la encuesta nacional no creía que estas modalidades ofrecieran ventajas 30 y que las técnicas en particular las continuas demostraron ser costo-efectivas para nuestro medio. 32

Las respuestas a éste interrogante, siempre basados en la misma encuesta, fueron adjudicadas a la falta de recursos humanos (51%) y a la falta de reconocimiento por parte de los sistemas de salud de estas modalidades (38%). 30

Dichas situaciones no hacen más que resaltar el fenómeno de desigualdad en la atención de las ER, la cual estaría supeditado a la disponibilidad de recursos humanos y técnicos no pudiendo garantizarse la atención más apropiada, subvirtiéndose así el derecho universal a una buena atención de salud, la cual como fuera mencionado debe regirse por los principios bioéticos inherentes la práctica médica.

Costos de la IRA en Argentina

Los costos asociados a la atención de la IRA son muy elevados para los sistemas de salud, de acuerdo a cifras del NHS la IRA genera más gastos que el cáncer de piel o el cáncer de pulmón o bien los 2 juntos. 33

Los costos anuales asociados a la atención de la IRA en países del primer mundo como por ejemplo el Reino Unido ronda en promedio u$s 695 millones. 33 Dada la dispersión que tiene nuestro sistema de salud (sistema público, privado y obra sociales) se hace muy difícil estimar los costos que genera la IRA, no obstante se especula que estos en Argentina rondarían los u$s 443 millones. 21

No obstante, recientes estudios llevados a cabo por el NHS sugieren que el 30% de los cuadro de IRA serían prevenibles, lo cual en términos de costos permitiría ahorrar al sistema de salud inglés unos u$s 158 millones.33 Si esta cifra la trasladamos a nuestros costos equivaldría a un ahorro para nuestro sistema de salud de aproximadamente u$s 133 millones.

El ahorro resultante desde la prevención puede ser utilizado para cubrir necesidades de salud en lugar de establecer costosos servicios de diálisis.

¿Cuáles son las barreras que impiden la aplicación de medidas efectivas para la atención de la IRA?

El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE), Reino Unido, ha sugerido pasos para comprender, identificar y superar estas barreras inherentes a la atención de la IRA.34

Barreras a nivel del sistema

• Falta de acceso a la atención de salud
• Falta de mano de obra y recursos capacitados en la atención de la IRA
• Falta de formación uniforme estandarizada basada entorno a las guías de manejo de IRA
• Falta de esfuerzos coordinados de las partes interesadas en el manejo de IRA

Respuesta integral a las amenazas emergentes

• Priorización de la medicina curativa más que en la medicina preventiva
• Sistemas de atención sanitaria no reglamentados sin incentivos para mejorar la calidad asistencial
• Falta de incentivos para la prevención de enfermedades

Problemas específicos de la enfermedad renal

• Respuesta inadecuada de los sistemas de salud a la atención de las enfermedades del riñón
• Omisión en la detección y manejo de la enfermedad renal en curso
• Falta de datos sobre la carga de la IRA y la ERC y sus consecuencias
• Comprensión inadecuada de los factores de riesgo para el desarrollo de ERC y / o progresión
• Comprensión inadecuada de las consecuencias de las oportunidades perdidas para la atención de la enfermedad renal
• Diagnóstico tardío y presentación tardía con enfermedad avanzada
• Fragmentación de la información y la comunicación sobre el cuidado de la enfermedad renal
• Falta de pautas locales apropiadas o adaptadas para la enfermedad renal (Por ejemplo, lenguaje, complejidad, herramientas de implementación)
• Falta de herramientas de atención estandarizadas para médicos y herramientas educativas para los pacientes

El desconocimiento de datos oficiales de las ER, en especial de la IRA en la Argentina, genera muchas dificultades en el planeamiento de políticas sanitarias, lo cual traslada a las autoridades nacionales el desafío de dar una respuesta a la imperiosa necesidad de contar con un registro codificado nacional de IRA con similares características a la ya existentes para la IRC.

En sintonía con esta idea, la XV Conferencia ADQI 35 hizo referencia sobre el crecimiento de los datos relacionados con IRA y la oportunidad sin precedentes a la cual asistimos de poder enfrentar ciertas lagunas de conocimiento y planear estrategias de salud pública, desarrollando estrategias tangibles para reconfigurar la infraestructura, con el fin de mejorar la calidad de los trabajos científicos y caracterizar el fenotipo de la IRA.

Conclusiones

Las ER se dan en un contexto signado por la desigualdad, el envejecimiento de la población, el aumento de enfermedades crónicas, la ausencia de datos epidemiológicos y por la ausencia de coordinación en políticas sanitarias.

Lamentablemente el grado de sensibilidad que genera ese 233% mas de posibilidades que tienen las personas pobres de padecer ER, es extremadamente bajo y mas aun cuando por su condición muchos de ellos no tienen accesos a recibir los tratamientos mas apropiados, situación que subvierte principios elementales de la bioética aplicados a la practica medica y que circunscribe la situación al concepto de Nefroplutocracia.

Los esfuerzos en la coyuntura actual atravesada por la desigualdad social como rasgo distintivo, deben centrarse en hacer visible esta situación para el diseño de políticas sanitarias concretas a través de registros de las enfermedades renales, en especial en IRA, dado que estos desempeñan un papel vital como herramienta de vigilancia en la salud pública. Los registros proporcionan un método para recopilar datos sobre la carga de la enfermedad, el tratamiento, los resultados, y monitorear la evolución a través del tiempo y disminuyen así la desigualdad existente en la distribución de un recurso escaso y dirigiéndolo a las regiones más necesitadas.

Ver Bibliografia