ASOCIACIÓN ENTRE TASA DE FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADA Y FACTORES ASOCIADOS AL SÍNDROME METABÓLICO
Autores:
Quijada, M
Espinoza, V.
Chuki, E.
Berbesi, M.
Correspondencia:
Unidad de Hipertensión Arterial (ambiente 033), Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela. Parroquia San Pedro, Distrito Capital, Caracas-Venezuela.
Código postal 1053.
Teléfono (+58) (212) 6930916.
Email: victor.espinoza@ucv.ve
Resúmen
El presente estudio tiene como objetivo general determinar la asociación entre tasa de filtrado glomerular estimada mediante la fórmula Cockcroft-Gault y factores asociados al síndrome metabólico en una muestra de pacientes sexagenarios con presión arterial elevada. Estudio de tipo observacional de corte transversal. Muestreo no probabilístico. 177 pacientes con edades comprendidas entre 60 y 69 años, edad media de 63.37 años (DS 2.66). 85.9% mujeres y 14.1% hombres. 49.15% de la muestra presenta diagnóstico de síndrome metabólico. Al determinar correlaciones bivariadas entre tasa de filtrado glomerular estimado y factores asociados al síndrome metabólico (además de edad y creatinina sérica). Se observó una correlación positiva con perímetro abdominal (r=0.51; p=0.00), presión arterial diastólica (r=0.22; p=0.00) y glicemia (r=0.19; p=0.01). Además, se observaron correlaciones negativas con la edad (r=-0.29; p=0.00), HDL (r=-0.19; p=0.00) y creatinina sérica (r=-0.45; p=0.00). Se observó una prevalencia de 67.80% de pacientes con filtrado glomerular alterado. Se observó una asociación estadísticamente significativa (X²= 5,04; p 0,03) entre tasa de filtrado glomerular y síndrome metabólico. Por último, al determinar la probabilidad de ocurrencia TFGe alterada tomando en cuenta los factores de riesgo asociados a síndrome metabólico, las únicas variables que ingresaron en el modelo fueron la edad (Exp(B)=4.92; p=0.00), la obesidad (Exp(B)=0.11; p=0.00), la presión arterial diastólica (Exp(B)=0.93; p=0.00) y la glicemia (Exp(B)=0.96; p=0.00). Un elemento de análisis clave en la compleja interacción que se presenta entre los factores de riesgo asociados al síndrome metabólico y el daño renal subclínico lo constituye la presencia de obesidad. Palabras clave: Daño renal; tasa de filtrado glomerular; síndrome metabólico; hipertensión arterial.
Resume
The general objective of this study is to determine the association between the glomerular filtration rate estimated by the Cockcroft-Gault formula and factors associated with the metabolic syndrome in a sample of sexagenarian patients with high blood pressure. Cross-sectional observational study. Non-probabilistic sampling. 177 patients aged between 60 and 69 years, mean age of 63.37 years (SD 2.66). 85.9% women and 14.1% men. 49.15% of the sample presents a diagnosis of metabolic syndrome. When determining bivariate correlations between estimated glomerular filtration rate and factors associated with the metabolic syndrome (in addition to age and serum creatinine). A positive correlation was observed with abdominal perimeter (r = 0.51, p = 0.00), diastolic blood pressure (r = 0.22, p = 0.00) and glycemia (r = 0.19, p = 0.01). In addition, negative correlations were observed with age (r = -0.29, p = 0.00), HDL (r = -0.19, p = 0.00) and serum creatinine (r = -0.45, p = 0.00). A prevalence of 67.80% of patients with altered glomerular filtration was observed. A statistically significant association was observed (X² = 5.04, p 0.03) between glomerular filtration rate and metabolic syndrome. Finally, when determining the probability of occurrence of GFR altered taking into account the risk factors associated with metabolic syndrome, the only variables that entered the model were age (Exp (B) = 4.92, p = 0.00), obesity ( Exp (B) = 0.11; p = 0.00), diastolic blood pressure (Exp (B) = 0.93; p = 0.00) and glycemia (Exp (B) = 0.96; p = 0.00). An element of key analysis in the complex interaction that occurs between the risk factors associated with the metabolic syndrome and subclinical renal damage is the presence of obesity. Keywords: Kidney damage; glomerular filtration rate; metabolic syndrome; arterial hypertension.
Introducción
El daño renal subclínico representa un evento frecuente en el curso de la hipertensión, en efecto, la hipertensión arterial es una de las principales causas de la enfermedad renal1. El riesgo cardiovascular (RCV) aumenta progresivamente a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)2 y está alterada incluso en las primeras etapas del daño renal3. La hipertensión arterial (HTA) es uno de los problemas médicos más prevalentes en el mundo contemporáneo y junto a la diabetes constituyen factores de riesgo cardiovascular y renal, siendo en la actualidad las dos principales causas de ingreso a los programas de suplencia renal a nivel mundial 4.
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) constituye un importante problema de salud pública que requiere detección oportuna y un adecuado tratamiento, con el objetivo de reducir la morbimortalidad cardiovascular derivada de la misma 5. La ERC es la pérdida progresiva de la función de los riñones (reducción de la tasa de filtrado glomerular), independientemente de cuál sea la causa etiológica que la origina 6. Se define como el daño estructural o funcional del riñón, evidenciado por marcadores de daño (orina, sangre o imágenes) por un período igual o mayor a 3 meses, o por una TFGe menor a 60 ml/min, independientemente de la causa que lo provocó7. La función del riñón también se suele perder como consecuencia del proceso de envejecimiento, siendo que algunas condiciones frecuentemente presentes durante este proceso, como la diabetes, la hipertensión, la obesidad y la dislipemia, entre otras, actúan como aceleradores de los cambios renales que acompañan la vejez 8.
El método actualmente utilizado para la clasificación de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) es la tasa de filtración glomerular (TFG) y los 2 factores asociados que más influyen en el inicio y la progresión de la ERC, son la proteinuria y la hipertensión arterial 9. En cuanto a las técnicas de valoración de la función renal, el filtrado glomerular o la tasa de filtración glomerular (TFG) está considerado como el mejor indicador para valorar la función renal en el adulto10. La tasa de filtración glomerular (TFG) constituye un elemento de análisis fundamental en la práctica clínica, la investigación y la salud pública11. Existe una importante utilidad nosológica en la estadificación de la enfermedad renal crónica (ERC) basada en estimaciones de la tasa de filtración glomerular (TFG).
En la práctica clínica, el filtrado glomerular se calcula mediante el aclaramiento de creatinina y se puede determinar mediante orina en 24 horas, o mediante la creatinina sérica, utilizando ecuaciones que darían un valor estimado de la TFG12. Estas ecuaciones o fórmulas constituyen técnicas indirectas para la determinación de la TFG y combinan diversos parámetros como la edad, talla, peso y creatinina sérica13. Entre ellas, una fórmula muy utilizada por ser de fácil aplicación, sencilla, y al alcance de todos los médicos de atención primaria, es la fórmula de Cockroft-Gault que toma en cuenta edad, masa corporal y sexo14.
La hipertensión arterial, la diabetes y el conjunto de signos y síntomas que conforman el denominado síndrome metabólico son altamente frecuentes y ocurren frecuentemente como condiciones asociadas15. A pesar de que el concepto de síndrome metabólico es actualmente controvertido, la alta prevalencia en América Latina de ese grupo de alteraciones metabólicas determinan que el síndrome metabólico sea una entidad nosográfica digna de estudio en el contexto de la medicina latinoamericana16. El síndrome metabólico (SM) se define como la concurrencia de factores de riesgo cardiovascular asociados a obesidad, incluyendo obesidad abdominal, tolerancia a la glucosa alterada, hipertrigliceridemia, disminución del colesterol HDL y / o hipertensión. Conceptualizaciones anteriores del SM se centraron en la resistencia a la insulina como una característica fundamental, y es claramente coincidente con la lista anterior de características. Cada componente del SM es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular y la combinación de estos factores de riesgo eleva las tasas y la gravedad de la enfermedad cardiovascular, relacionada con un espectro de afecciones cardiovasculares incluyendo disfunción microvascular, aterosclerosis coronaria y calcificación, disfunción e insuficiencia cardíaca y daño renal17. Aunque se han realizado avances en la comprensión de la etiología y las consecuencias de este complejo trastorno, los mecanismos Fisiopatológico subyacentes siguen siendo incomprendidos 18.
Aunque aún existe controversia en torno al rol que desempeñan los distintos componentes del síndrome metabólico en la etiopatogenia del decremento de la TFG19,20. La evidencia actual sugiere que el SM actúa sinérgicamente aumentando el riesgo de daño renal, sin embargo, aún no está claro cuáles componentes serían los que tendrían un mayor valor predictivo en la aparición de la enfermedad renal. La prevalencia de microalbuminuria y/o disminución de la velocidad de filtración glomerular, aumenta progresivamente, al incrementarse el número de factores de riesgo del síndrome metabólico21. En base a estas consideraciones se plantea como objetivo general determinar la asociación entre tasa de filtrado glomerular estimada mediante la fórmula Cockcroft-Gaulty factores asociados al síndrome metabólico en una muestra de pacientes sexagenarios con presión arterial elevada.
Métodos
El presente estudio es de tipo observacional de corte transversal. Se realizó un muestreo no probabilístico con los pacientes sexagenarios evaluados en la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Universitario de Caracas (UHA-HUC). Criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre 60 y 69 años, sin distinción de etnia y con índice de masa corporal <=30kg/m2. Se excluyeron del presente estudio aquellos pacientes con enfermedad renal establecida, con desnutrición, con hepatopatías, con patologías musculares, amputados, con dietas vegetarianas o con indicación de fármacos que bloqueen la secreción de creatinina. Una vez que los pacientes ingresaban a la consulta de la UHA-HUC eran atendidos bajo parámetros estandarizados en su manual de normas y procedimientos para el estudio del paciente con PAE y de acuerdo a la Declaración de Helsinski. Se evaluaron parámetros clínicos como edad, sexo, peso, índice de masa corporal, presión arterial y parámetros de laboratorio como creatinina sérica, depuración de creatinina y proteinuria. Además, se hizo el cálculo de tasa de filtración glomerular aplicando formula de Cockcroft-Gault basándose en la creatinina sérica, peso, edad y sexo del paciente. El análisis de los datos se hizo con el paquete estadístico SPSS 23, se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión en el análisis descriptivo, X2 para variables categóricas, coeficiente de Pearson para variables continuas y regresión logística binaria. La significación estadística seleccionada es 0.05.
Resultados
La muestra estuvo conformada por 177 pacientes con edades comprendidas entre 60 y 69 años, edad media de 63.37 años (DS 2.66). 85.9% mujeres y 14.1%hombres. El 64.41% de la muestra tenía más de 10 años con diagnóstico de hipertensión arterial, el 31.07% entre 3 y 10 años, el restante 4.52%, entre 1 a 3 años.
Con respecto al objetivo de describir la prevalencia de síndrome metabólico y factores de riesgo asociados, 49.15% de la muestra presenta diagnóstico de síndrome metabólico. Discriminados por factor de riesgo, se observó un 81.36% de obesidad en función del perímetro abdominal, 22.60% de hipertrigliceridemia, 44.63% de HDL bajo, 51.98% presión arterial sistólica elevada y 24.86% presión arterial diastólica elevada. Además, un 11.30% de presentó glicemia elevada.
En lo que respecta a la descripción del tratamiento farmacológico prescrito. Se observó que un 67.80% de los pacientes tiene prescrito medicación combinada de al menos dos fármacos para la hipertensión, el restante recibe IECA 5.08%, ARA II 20.90%, calcioantagonistas 2.26% y betabloqueantes 1.13%. Solamente un 2.82% se encuentra sin tratamiento al momento de la evaluación. Ningún paciente tiene prescrito metformina.
Por su parte, al determinar correlaciones bivariadas entre tasa de filtrado glomerular estimado y factores asociados al síndrome metabólico (además de edad y creatinina sérica). Se observó una correlación positiva con perímetro abdominal (r=0.51; p=0.00), presión arterial diastólica (r=0.22; p=0.00) y glicemia (r=0.19; p=0.01). Además, se observaron correlaciones negativas con la edad (r=-0.29; p=0.00), HDL (r=-0.19; p=0.00) y creatinina sérica (r=-0.45; p=0.00).
Al determinar el porcentaje de pacientes con filtrado glomerular alterado, se observó una prevalencia de 67.80%. En este sentido, al determinar el porcentaje de pacientes correspondiente a cada uno de los estadios renales un 32.20% corresponde al estadio 1, un 56.50% corresponde al estadio 2 y un 11.30% corresponde al estadio 3.
Dado que en la muestra hubo 120 pacientes con tasa de filtrado glomerular alterada (52 con Dx de síndrome metabólico) y 57 pacientes con tasa de filtrado glomerular normal (35 con Dx de síndrome metabólico), se dicotomizan las variables y se establece como objetivo, determinar la asociación entre filtrado glomerular y síndrome metabólico. En este sentido,se observó una asociación estadísticamente significativa (X²= 5,04; p 0,03).
Por último, al determinar la probabilidad de ocurrencia TFGe alterada tomando en cuenta los factores de riesgo asociados a síndrome metabólico. Las únicas variables que ingresaron en el modelo fueron la edad (Exp(B)=4.92; p=0.00), la obesidad (Exp(B)=0.11; p=0.00), la presión arterial diastólica (Exp(B)=0.93; p=0.00) y la glicemia (Exp(B)=0.96; p=0.00) con un R² Nagelkerke= 0,32.
Discusión y Conclusiones
Entre los hallazgos más importantes del presente estudio, se encuentra la alta prevalencia de factores de riesgo asociados al síndrome metabólico, particularmente de obesidad central, hipertrigliceridemia y HDL bajo. Las alteraciones iniciales de la función renal asociadas al SM no sólo se deben al SM, sino que podrían participar también en el mecanismo de producción de este, de manera similar al papel que desempeña la resistencia a la insulina en la patogenia de este síndrome 22. Esta observación puede tener implicaciones clínicas importantes, puesto que indica que la aparición de resultados de laboratorio compatibles con una ERC en pacientes con SM puede reflejar el carácter sistémico del SM y constituir un marcador de la progresión del síndrome 23.
El metabolismo alterado de los lípidos puede contribuir a la patogénesis y la progresión de la enfermedad renal24.En el presente estudio se observó un 22.60% de hipertrigliceridemia, lo cual merece atención debido a que los pacientes con función renal reducida tienen mayor probabilidad de tener altos niveles de triglicéridos séricos25. En este sentido, se ha reportado asociación entre una baja tasa de TFGe y bajo HDL en pacientes hipertensos de mayor edad26, una asociación similar se encontró en el presente estudio, en el que un 44.63% de la muestra presenta HDL bajo. Nuestros resultados señalan que hay una correlación inversa entre bajo nivel de HDL y función renal alterada con la obesidad y la presión arterial (particularmente la diastólica) en pacientes hipertensos sexagenarios.
La evidencia experimental disponible sugiere un importante rol del HDL bajo (además de un colesterol alto) en la incidencia y progresión de la enfermedad renal crónica27. Un nivel bajo de HDL (menos de 30 mg/dl) se asocia con un mayor riesgo de incidencia de TFGe inferior a 60 ml/min/1,73 m. Por lo tanto, existe una asociación significativa entre alta tasa de triglicéridos, bajos niveles de HDL y los riesgos de incidencia y progresión de enfermedad renal crónica28, 29. Un elemento de análisis clave en la compleja interacción que se presenta entre los factores de riesgo asociados al síndrome metabólico lo constituye la presencia de obesidad30, la cual fue de un 81.36% de obesidad en nuestra muestra. Aunque la magnitud de la influencia que la obesidad contribuye a la etapa temprana de la enfermedad renal crónica, no está del todo claro31. La TFGe ligeramente disminuida se incrementa significativamente con el aumento de las categorías de obesidad32. La TFG alterada se reconoce como un marcador precoz de disfunción renal progresiva en la población de obesos33, lo cual demanda contundencia en las acciones preventivas. Por cuanto, esta asociación se establece independientemente de otros factores de riesgo de enfermedad renal conocidos y factores de confusión dietéticos tanto por índice de masa34 como por adiposidad35.
Por otra parte, no solamente se pudo determinar la existencia de una alta tasa de pacientes con TFGe alterada, más importante aún, la existencia de una asociación entre tasa de filtrado glomerular y síndrome metabólico, lo cual es congruente con estudios previos36, 37, 38. Aunque, si bien es cierto que existe una serie de cambios relacionados con la edad39, dado que en el presente estudio el rango de edad se limitaba a sexagenarios, se aporta evidencia en torno a la relación TFGe y SM. Sin embargo, una limitación importante lo constituye la imposibilidad de realizar una fase de lavado farmacológico previo, dado el rango de edad evaluado. No obstante, se abren nuevas líneas de investigación en torno a biomarcadores inflamatorios asociados al decremento de la TFG y la obesidad.
Tabla 1