SAN | Revista Argentina de Nefrología

IMPACTO DEL EJERCICIO AERÓBICO Y ANAERÓBICO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS

Autores:
Ft. Esp. Mg. Pereira-Rodríguez Javier Eliecer
Ft. Esp. Mg. Peñaranda-Florez Devi Geesel
MD. Pereira-Rodríguez Ricardo
MD. Pereira-Rodríguez Pedro
Gil-Diaz Eduardo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Correspondencia a:
Javier E. Pereira Rodríguez
Correo electrónico: Jepr87@hotmail.com

Resúmen

Introducción

Los pacientes diagnosticados con enfermedad renal crónica son sometidos en primera instancia a hemodiálisis, el cual es un procedimiento sustitutivo de la función renal, estos presentan alteraciones bioquímicas que con el paso del tiempo muestran un cuadro sintomático de perturbaciones electrolíticas, acidosis metabólica, esclerosis vascular y anemia, afectando la calidad de vida relacionada con la salud.

Objetivo

Describir el impacto del ejercicio aeróbico y anaeróbico en pacientes de hemodiálisis con enfermedad renal crónica.

Materiales y métodos

Revisión sistemática con análisis descriptivo de artículos científicos publicados entre el año 2013 al 2018 en las bases de datos indexadas Google Scholar, EBSCOhost, Pubmed, Scielo, Elsevier y Embase. Por otro lado, los estudios identificados se seleccionaron mediante las recomendaciones de la Declaración de PRISMA y la Colaboración Cochrane; la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión se evaluó a través de la Escala de PEDro.

Resultados

Se incluyeron 30 investigaciones que correspondieron al objetivo del estudio para la síntesis narrativa y el análisis descriptivo, los pacientes derivados a instalaciones clínicas fueron pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a hemodiálisis con un mínimo de intervención de 3 meses sin complicaciones, los cuales participaron en un programa de ejercicios aeróbicos o anaeróbicos, logrando como resultado un aumento de la fuerza muscular que permite un mayor rendimiento, atenuando la sintomatología física y psicológica.

Conclusiones

El ejercicio aeróbico y anaeróbico crean beneficios en contra de la declinación progresiva de la capacidad funcional y comorbilidades asociadas que presenta cada paciente.

Palabras Clave: Enfermedad renal crónica, hemodiálisis, ejercicio aeróbico, ejercicio anaeróbico.

ABSTRACT

Introduction: Patients diagnosed with chronic kidney disease undergo first stage hemodialysis, which is a substitute procedure for renal function. They present biochemical alterations that, over time, show a symptomatic picture of electrolyte disturbances, metabolic acidosis, sclerosis vascular and anemia, affecting the quality of life related to health.

Objective: To describe the impact of aerobic and anaerobic exercise in hemodialysis patients with chronic kidney disease.

Materials and methods: Systematic review with descriptive analysis of scientific articles published between 2013 and 2018 in the Google Scholar, EBSCOhost, Pubmed, Scielo, Elsevier and Embase indexed databases. On the other hand, the identified studies were selected through the recommendations of the PRISMA Declaration and the Cochrane Collaboration; The methodological quality of the studies included in the review was assessed through the PEDro Scale.

Results: Thirty investigations were included that corresponded to the objective of the study for the narrative synthesis and the descriptive analysis, the patients referred to clinical facilities were patients with chronic kidney disease submitted to hemodialysis with a minimum intervention of 3 months without complications, who participated in a program of aerobic or anaerobic exercises, achieving as a result an increase in muscular strength that allows a greater performance, attenuating the physical and psychological symptoms

Conclusions: Aerobic and anaerobic exercise create the benefits against the progressive decline of functional capacity and the ability to present each patient.

Keywords:Chronic kidney disease, hemodialysis, aerobic exercise, anaerobic exercise

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es producida por una nefropatía glomerular, nefroangioesclerosis o una nefropatía intersticial. Se define como las alteraciones o disfunciones anatomopatológicas de la función renal al menos en un periodo de tres meses, teniendo en cuenta criterios diagnósticos denominados, marcadores de daño renal o la disminución del filtrado glomerular (FG). Los marcadores de daño renal a considerar para los criterios diagnósticos son; filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2, albuminuria elevada, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular, alteraciones estructurales histológicas, alteraciones estructurales en pruebas de imagen y trasplante renal 1.

La Diálisis, es un método terapéutico que tiene como principal objetivo eliminar sustancias tóxicas que se encuentran presentes en la sangre, a diferencia de la diálisis, la Hemodiálisis es un procedimiento sustitutivo de la función renal más común de duración de 4 horas aproximadamente, que consiste en mantener al paciente conectado a un equipo especifico, el cual tiene la función de hacer circular la sangre de una arteria del paciente hacia un filtro dializador, donde las sustancias tóxicas que se encuentran presentes en la sangre se mezclan en el líquido de diálisis, liberando la sangre de dichas sustancias devolviéndola al cuerpo del paciente por medio de una vena canulada 2.

De acuerdo a la National Kidney Fundation (2007), realiza un informe en el cual relatan acerca de la causa principal de la Enfermedad Renal Crónica, estimando que la Diabetes Mellitus se considera un 45% de casos en todo el mundo, padeciendo al menos 171 millones de personas. Los pacientes que son diagnosticados con ERC, comienzan un proceso de alteraciones a nivel bioquímico, que con el paso del tiempo dependiendo del nivel o estadio que se encuentren, estas limitarán la capacidad del paciente para realizar sus actividades de la vida diaria (AVD), dentro del cuadro sintomático se encontrarán; perturbaciones electrolíticas, acidosis metabólica, esclerosis vascular y anemia 3.

A su vez, la característica de pacientes con ERC que son sometidos a procesos como la Diálisis y Hemodiálisis es la inactividad física, ya que comienza con una declinación progresiva de la capacidad funcional, considerado en la actualidad un factor independiente de muerte 4. Desde un punto de vista de la fisioterapia, los encargados de esta área a tratar con pacientes con ERC no solo se encontrarán con la disminución progresiva del sistema músculo esquelético, sino con un sinfín de patologías asociadas dependiendo de cada paciente. Aunado a esto nace la importancia de implementar actividades físicas, en las cuales los pacientes con ERC puedan verse involucrados para así contrarrestar los efectos que producen las terapias a las que son sometidos.

Dicho lo anterior, la Fisioterapia se ve involucrada en cualquier fase de la ERC, teniendo como uno de sus principales objetivos: aumentar la movilidad, resistencia dinámica, fuerza y el tono muscular, creando independencia y mejora en la funcionalidad de cada paciente, basado en programas específicos de ejercicio físico supervisado, para la disminución de la necesidad de medicamentos antihipertensivos, la morbilidad y mortalidad5.

En efecto, el ejercicio o la actividad física se vuelve un modulador de la estructura y función del sistema musculo esquelético, teniendo impacto en la independencia de cada paciente sin tomar en cuenta el género, edad y comorbilidades que presenten, mejorando la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) 4. Así mismo, el ejercicio físico es derivado del concepto de actividad física, siendo movimientos corporales que generan un gasto de energía por encima del nivel basal, por ende, el ejercicio físico es considerado una actividad planificada, estructurada e individualizada, teniendo como objetivos la mejora o mantención de componentes de la condición física, creando mayores beneficios y menores riesgo para la salud de cada individuo 5.

Así mismo durante la prescripción del tratamiento no farmacológico, en el área de rehabilitación, dependiendo el estadio del paciente en la ERC y dependiendo del tipo de actividad física, ya sea actividad aeróbica o anaeróbica, se obtendrán múltiples beneficios a la CVRS. Algunos de los resultados obtenidos de estudios realizados sobre los beneficios del ejercicio aeróbico en pacientes con ERC son; una mejora en la capacidad funcional proporcionando beneficios cardiorespiratorios y muscular, trastornos asociados con el perfil lipídico y estado físico 6.

Aunado a esto, los beneficios del ejercicio anaeróbico o conocido como un ejercicio con carga, mejoran la fuerza muscular, se crea un aumento del número y tamaño de las fibras musculares mejorando la capacidad funcional, aumento de la tolerancia al ejercicio, reducción de los mediadores inflamatorios, aumento de la síntesis y la disminución de la degradación de la proteína muscular, aumento del hematocrito y hemoglobina. No obstante, también se obtienen beneficios a nivel central mejorando la función ventricular y disminuyendo la aparición de arritmias cardiacas creando beneficios sobre los factores de riesgo de la enfermedad arterial coronaria5.

Dicho lo anterior, surge como pregunta de investigación: ¿Cuál es el impacto fisioterapéutico del ejercicio aeróbico y anaeróbico en pacientes de hemodiálisis con enfermedad renal crónica? Por lo tanto, se genera como objetivo principal: Describir el impacto fisioterapéutico a través de los beneficios del ejercicio aeróbico y anaeróbico, analizando la respuesta de los pacientes en hemodiálisis con enfermedad renal crónica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño

Se realizó una revisión sistemática con análisis descriptivo de artículos científicos publicados en bases de datos indexadas entre el año 2013 al 2018. Todos los estudios con seres humanos contaron con un consentimiento informado y la aprobación para que los datos fuesen usados con fines académicos. Se estableció un sistema PICO (population, intervention, Comparison and Outcomes) para delimitar la búsqueda de información de acuerdo con las recomendaciones de la Colaboración Cochrane para la elaboración de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se incluyeron únicamente ensayos clínicos aleatorizados para comparar intervenciones, por lo que se contó con un registro en PROSPERO para reducir el sesgo de publicación, el sesgo selectivo de notificación de resultados, y la duplicación de estudios.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron solo artículos científicos de revistas indexadas como ensayos clínicos aleatorizados en inglés, español y portugués publicados entre el año 2013 al 2018. Además, se contó con estudios con una sola serie de pacientes o aquellos con el mayor tamaño, tiempo de seguimiento, o mejor diseño. Por último, se estableció un formulario para el Study eligibility form de acuerdo con el sistema PICO.

Búsqueda de la información

Se usaron los términos “AND” y “OR” con las palabras claves para búsqueda de información completa. Las bases de datos para la recolección de datos sobre ensayos clínicos fueron MEDLINE, EMBASE y CENTRAL (The Cochrane Central Register of Controlled Trials).

Selección de estudios

Los artículos obtenidos fueron evaluados por dos revisores teniendo en cuenta los criterios de la Declaración de PRISMA7 para evitar la pérdida y duplicación de estudios en la identificación, cribado, elegibilidad y selección de estudios. Por consiguiente, los artículos obtenidos en esta búsqueda se seleccionaron de acuerdo al cumplimiento de los criterios de elegibilidad establecidos. Dentro de los criterios para la exclusión de estudios sin pérdidas están los duplicados, estudios en animales o experimentos en humanos sin consideraciones éticas, literatura gris, estudios no concluyentes o que sus consideraciones no están asociadas al objeto del estudio (gráfica 1).

Extracción de datos

Se realizó la extracción de datos de manera sistemática y homogénea a través de la base de datos “Excel” de información demográfica, tamaño de la muestra, número de pacientes excluidos, periodo de seguimiento, características clínico-patológicas previas y posteriores a la intervención objeto de estudio. Los resultados o medidores de impacto se expresaron de acuerdo a las tasas de complicaciones, supervivencia, impacto en calidad de vida, parámetros económicos, coste-eficiencia, otros., dependiendo de cada PICO estudiado.

Evaluación de sesgo

La evaluación de sesgo comprendió la valoración, según los criterios de PEDro8, de la validez interna de acuerdo al sesgo de la asignación sesgada de pacientes a los grupos de comparación, la distinta asistencia médica a los pacientes fuera del tratamiento a estudio, la evaluación de resultados sesgada, manejo no sistemático de las desviaciones del protocolo y de las pérdidas de seguimiento (Tabla 1).

Resultados

Se hallaron 18,710 títulos tras la primera búsqueda de artículos científicos acerca de intervenciones de actividad física, así como ejercicio anaeróbico o aeróbico en pacientes con Enfermedad Renal Crónica con Hemodiálisis. De los cuales solo se escogieron 30 estudios clínicos teniendo una estimación precisa de tiempo entre los años 2013-2018, en plataformas tales como; Google Scholar, EBSCOhost, Pubmed, Scielo, Elsevier, Sociedad Europea de cardiología, Revista de la sociedad española de nefrología, Revista médica de Chile y muchisimas más. Aunado a esto, las explicaciones detalladas de los estudios clínicos seleccionados se encuentran en la tabla No.2.

Fuerza

En los estudios clínicos obtenidos por medio de las plataformas ya mencionadas, se encontraron mejoras significativas a través de la realización de programas de actividad física, intervenciones de intradiálisis con ejercicio aeróbico o anaeróbico y programas de actividad física domiciliaria, logrando obtener un aumento en la fuerza muscular, principalmente en miembros inferiores para los movimientos de flexo-extensión de rodilla respectivamente en relación a las evaluaciones iniciales de cada paciente 9,11,13,14.

Aunado a esto, también se observó una mejora de la fuerza muscular de los músculos respiratorios, logrando obtener como resultado un mayor control en el rendimiento funcional 22. Por otro lado, se logró evidenciar que combinando ejercicio aeróbico y anaeróbico con electroestimulación neuromuscular favorece en la fuerza de extensión máxima del músculo cuádriceps 15.

Capacidad funcional

La evidencia recolectada, reveló varios puntos importantes con respecto al impacto de la actividad física en la capacidad funcional de cada individuo. Un gran porcentaje de los pacientes con HD que fueron intervenidos con un programa de actividad física en intradiálisis o domiciliaria, recorrieron más metros pos entrenamiento en el test de caminata de los 6 minutos (6MWT); lo cual, con lleva a un aumento del Vo2, METs y una mayor deambulación de los pacientes para sus actividades cotidianas, como tambien, una mejora en conjunto del bienestar de cada individuo 9,10-12,14,15,19,26,28.

Adherencia

La adherencia a los programas de ejercicio, son consideradas como el número total de sesiones de ejercicio completadas como proporción del número total de sesiones posibles durante un periodo determinado, no solo de las sesiones de intradiálisis, sino también las sesiones domiciliarias. En los resultados recolectados, se encontró un efecto significativo en cuanto a la adherencia de los grupos intervenidos con ejercicios intradialíticos cumpliendo con el 92.7% de sus sesiones en comparación a los grupos con procesos de hemodiálisis habitual. Resaltando, que la falta de adherencia a este programa de intervención habitual, se debe a la falta de predisposición de cada paciente 10,18,20.

Síntomas

En los estudios previamente revisados, se encuentra un patrón de conducta común en los pacientes con ERC. Dentro de los síntomas podemos encontrar psicológicos y físicos. Los psicológicos son el estado de ánimo depresivo y de ansiedad que logra tener un impacto negativo hacia la salud. Sin embargo, los pacientes tras ser intervenidos en un programa de actividad física, experimentaron mejoras en la reducción de síntomas psicológicos y físicos tales como: niveles de ansiedad, fatiga, trastornos de sueño, sintomatología dolorosa, energía y función sexual, logrando así un impacto en el bienestar psicológico, físico y en la valoración del estado de salud global mediante el EQ-5D 9,11,14,22-24,26.

Prescripción del ejercicio en pacientes con ERC

Para poder realizar una buena prescripción del ejercicio aeróbico o anaeróbico, es importante tener en cuenta criterios de inclusión y de exclusión, los cuales son indicadores para que los pacientes realicen o no alguna actividad física. En los artículos ya antes mencionados se encontraron criterios de exclusión tales como: pacientes con infarto agudo del miocardio en dos meses previos, angina inestable, amputación de un miembro inferior, diabetes mellitus descompensada y presencia de alguna alteración neurológica con déficit funcional, alteración musculoesquelética o cardiorrespiratoria que empeorara con el ejercicio.

Al finalizar con los criterios, los pacientes al inicio y al final tuvieron evaluaciones antropométricas, fuerza muscular, frecuencia cardiaca y de percepción de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) para ser comparados en análisis estadístico. Para el ejercicio aeróbico se utilizaron cicloergómetros que se colocaban en los pies y brazos de los pacientes, banda sin fin y ejercicios respiratorios. Por otro lado, el ejercicio anaeróbico se llevó a cabo mediante cintas elásticas de resistencia, balones medicinales, pelotas de contracción, polainas, y mancuernas de diversos pesos. Las actividades tenían como respuesta el aumento del riego sanguíneo muscular para lograr un mayor aporte de oxígeno y nutrientes que mejorarian la función muscular. Destacando, que cada artículo presentó diferentes variantes en cuanto al tiempo y la ejecución de cada actividad física 9-12,14,15,19,22,23,26,28.

Seguridad

Los autores que intervienen en los estudios previamente revisados, hacen referencia hacia la importancia de implementar un programa de actividad física tanto aeróbica, anaeróbica y domiciliaria en pacientes con ERC con proceso habitual de HD, estos estudios aseveran un pronóstico positivo a la calidad de vida sin modificar la medicación de los pacientes, dado que no se encontraron alteraciones que fuesen secundarias a las intervenciones de actividad física, siempre y cuando la dosificación y la ejecución de dicha actividad, estuviera supervisada y guiada por profesionales de la salud 15,19,26,28-31,37,38.

Complicaciones

En base a los estudios revisados se encontraron 3 causas principales de la Enfermedad Renal Crónica; hipertensión arterial 68,7%, diabetes 25% y glomerulonefritis 6,3%21,25. Aunado a esto, un estudio20 reveló que 10 de los 20 participantes que cumplieron con el programa de intervención de inicio a fin, permanecieron clínicamente estables durante todo el estudio sin ninguna complicación. Los otros 10 participantes que no cumplieron con el programa, presentaron problemas médicos mayores como; infarto de miocardio, infecciones graves y operaciones mayores.

Otros

Además de todo lo anterior, se encontró que los pacientes con Enfermedad Renal Crónica en etapa terminal, en un programa de ejercicio intradialítico aeróbico, disminuyen el síndrome de las piernas inquietas, aumenta la eficacia de la eliminación del fosfato sin cambiar la eliminación de urea, creatina y potasio, ayudando por otra parte a reducir los niveles plasmáticos de superóxido dismutasa (SOD) exacerbando el estrés oxidativo 12,16,17,21. Además, que reducen los niveles de las moléculas de adhesión derivadas del endotelio 32.

Discusión

A partir de los hallazgos encontrados en la presente investigación, el ejercicio aeróbico y anaeróbico cumplen con una amplia variedad de beneficios, logrando la eficacia en la funcionalidad e independencia en pacientes con ERC sometidos a hemodiálisis.

Con forme al paso de los años, cada día aumentan las cifras de pacientes con ERC, siendo sometidos a tratamiento de hemodiálisis. La dosificación más frecuente son 4 horas por 3 días a la semana prolongándose para toda su vida, hasta que el paciente sea candidato a un trasplante renal, no obstante, la HD no asegura un nivel óptimo de CVRS, por ello, desde principios de la década en 1980 se empezó a implementar actividad física buscando beneficios a nivel fisiológico, funcional y psicológico 39.

Aunado a esto, de la misma manera Olivares, M., et al40, evidencia mediante el test de los 6 minutos pre y pos intervención intradialítica aeróbica y anaeróbica, que mejora la capacidad de marcha, aumentando el metabolismo y la fuerza muscular de los miembros inferiores.

Partiendo de lo anterior, dado que más del 50% de pacientes con ERC sometidos a HD en etapa terminal, mueren de enfermedades cardiovasculares. Fayad, S., et al41, en un grupo de intervención intradialítica demuestran una disminución del pulso en el 100% en una medida relativa que oscila entre el 7 y el 18% en la post diálisis, en el caso de la tensión arterial, se nota la tendencia a mantener cifras normales, aun en el periodo interdialítico con cifras que oscilan entre 120, 140 de máxima y 70 a 80 de mínima al final del programa.

De la misma manera Segura., E, et al42, realiza un estudio experimental con dos grupos de intervención, uno con actividad física anaeróbica y el otro con un proceso habitual de hemodiálisis. En el cual, se logró evidenciar que la actividad anaeróbica aparte de tener un impacto beneficioso en la capacidad de marcha y funcional de los miembros inferiores, también tuvo un gran impacto en el componente mental en comparación con el grupo de HD habitual sin entrenamiento físico.

Es así como diversos estudios demuestran en conjunto a la presente, beneficios en diferentes aspectos de la CVRS, por esto, cabe recalcar que la implementación de ejercicios aeróbicos o anaeróbicos tienen que ser dirigidos y dosificados por especialistas del área de la salud, dado que tienen que ser individualizados de acuerdo con la condición física de cada paciente y sus diferentes variables a tener en cuenta para una adecuada prescripción del ejercicio.

Conclusiones

Analizando la evidencia recolectada, de los efectos obtenidos como intervención complementaria en pacientes con ERC sometidos a HD, el ejercicio aeróbico y anaeróbico crean beneficios en contra de la declinación progresiva de la capacidad funcional y comorbilidades asociadas que presenta cada paciente, no obstante, el ejercicio implementado tiene que ser individualizado, prescrito y supervisado por algún especialista del área de la salud, creando una buena adherencia e impacto en la independencia y mejorando la calidad de vida relacionada con la salud.

ESTILOS DE VIDA Y ESTADO NUTRICIONAL EN ADULTOS MAYORES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN ESTADIOS INICIALES.

Autores:
Candelaria JC
Casanova MC
Gutiérrez C
Acosta C
Montes de Oca DM
Labrador O.

Autor para correspondencia:
Dr Julio Cesar Candelaria Brito.
Calle 62 Nro 5720, entre 57 y 59,
Consolación del Sur, Pinar del Río, Cuba.
Teléfono: 48814379.
Correo: juliocesarcandelaria86@gmail.com

Resumen

Introducción

Modificar favorablemente los factores de riesgo como los estilos de vida de los pacientes con enfermedad renal crónica constituye una medida renoprotectora que puede y debe ponerse en práctica desde el nivel primario de salud.

Objetivos

caracterizar los estilos de vida y el estado nutricional de los pacientes adultos mayores diagnosticados con ERC en estadios iniciales de la enfermedad.

Métodos

estudio observacional, descriptivo, longitudinal y transversal en el periodo comprendido entre mayo de 2014 y mayo de 2015. El universo de estudio coincidió con la muestra(109) aplicando los criterios de inclusión y exclusión. Fueron utilizados métodos de estadística descriptiva e inferencial (prueba X2 de Bartholome, con un 95% de significación). A los pacientes les fue aplicado un cuestionario con aspectos generales del paciente, examen físico completo, exámenes de laboratorio (creatinina) para la determinación del filtrado glomerular (fórmula de CKD-EPI) y la clasificación de la ERC.

Resultados

Prevalecieron en orden de frecuencia el sedentarismo (77,1%), seguido por la dieta inadecuada (54,6%) y el consumo de AINES (44,0%), pacientes normopesos (43.1%), seguido por los sobrepesos (35.8%), y si a esta última le adicionamos los obesos, el porcentaje de mala nutrición por exceso asciende a 59 (54.1%).

Conclusiones

Fueron identificados los estilos de vida inadecuados relacionados con la enfermedad en los pacientes. Prevalecieron en orden de frecuencia el sedentarismo, la dieta inadecuada y el consumo de AINES. Además de la mala nutrición por exceso; demostrando relación entre la dieta y el estadio de la enfermedad.

Palabras clave: adulto mayor; estilos de vida; estado nutricional; enfermedad renal crónica.

Abstract

Introduction: A favorable modification of risk factors such as the lifestyles of patients with chronic kidney disease is a renoprotective measure that can and should be implemented from the primary level of health.

Objective: to characterize the lifestyles and nutritional status of elderly patients diagnosed with CKD in the early stages of the disease.

Methods: observational, descriptive, longitudinal and cross-sectional study in the period between May 2014 and May 2015. The universe of study coincided with the sample (109) applying the inclusion and exclusion criteria. Methods of descriptive and inferential statistics were used (Bartholome X2 test, with 95% significance). Patients were given a questionnaire with general aspects of the patient, complete physical examination, laboratory tests (creatinine) for the determination of glomerular filtration (CKD-EPI formula) and classification of CKD.

Results: Frequent sedentariness prevailed (77.1%), followed by inadequate diet (54.6%) and NSAID use (44.0%), normal weight patients (43.1%), followed by overweight. (35.8%), and if we add the obese to the latter, the percentage of poor nutrition by excess amounts to 59 (54.1%).

Conclusions: Inadequate lifestyles related to the disease in patients were identified. The sedentary lifestyle, the inadequate diet and the use of NSAIDs prevailed in order of frequency. In addition to poor nutrition by excess; demonstrating the relationship between diet and the stage of the disease.

Keywords: elderly adult; lifestyles; nutritional status; chronic kidney disease.

Introducción

La calidad de la asistencia médica nefrológica en términos de mejores resultados, menores costos y mayor supervivencia, se vincula a la detección temprana de los pacientes por el médico de familia y remisión para valoración oportuna de los mismos al nefrólogo. Es necesario un cambio de paradigma, pasar de los cuidados integrados de la etapa de enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 5, terapias de reemplazo renal (TRR) por diálisis peritoneal-hemodiálisis-trasplante-atención médica conservadora (no dialítica), a establecer el Plan Integral de Cuidados Individualizados Continuos Crónicos Nefrológicos (PICICC) centrado en el paciente, con cuidados continuados, integrados a otras posibles enfermedades no trasmisibles (ENT) que presenten, a su tratamiento y seguimiento.1

Cuba es un país con vejez demográfica, incluido el grupo de envejecimiento II con el 12,6% de población anciana y se estima que llegará a 23,4% en el año 2025. El envejecimiento de la población cubana es una de las implicaciones demográficas y sociales más importantes derivadas del descenso de la fecundidad, de la mortalidad y del aumento de la esperanza de vida al nacer, por lo que la incidencia y prevalencia de la enfermedad renal es cada vez mayor. 2

Lograr influir y modificar favorablemente en factores de riesgo como los estilos de vida de los pacientes constituye una medida renoprotectora que puede y debe ponerse en práctica desde el nivel primario de salud; por lo que se plantea como objetivo de la presente investigación caracterizar los estilos de vida y el estado nutricional de los pacientes adultos mayores diagnosticados con ERC en estadios iniciales de la enfermedad.

Método

Se realiza un primer estudio observacional, descriptivo, longitudinal y transversal dirigido a los adultos mayores con ERC que fueron identificados en los estadios iniciales de la enfermedad según los protocolos establecidos para el diagnóstico.

Se desarrolló en el período comprendido entre mayo de 2014 y mayo de 2015, en los Consultorios del Médico y Enfermera de la Familia (CMF) número 13,14 y 42 en el Consejo Popular Entronque de Pilotos, municipio Consolación del Sur, provincia Pinar del Río.

El universo de estudio coincidió con la muestra; estuvo constituido por los 109 adultos mayores con ERC pertenecientes a los CMF No. 13, 14 y 42, los cuales cumplieron con los criterios siguientes:

Criterios de inclusión:

Edad mayor o igual a 60 años.
Pacientes diagnosticados con ERC.
Estado mental y cognitivo adecuado.

Criterios de exclusión:

Pacientes que no asistieron a alguna de las consultas programadas en el estudio.
Pacientes que no otorgaron su consentimiento para participar en el estudio

Las variables evaluadas incluyeron la clasificación de la ERC según KDOQI/NKF), 3 el estado nutricional según el índice de masa corporal (IMC), 4 estilos de vida inadecuados incluye como categorías a tabaquismo, alcoholismo, consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), sedentarismo y dieta inadecuada.

A los pacientes les fue aplicado un cuestionario con aspectos generales del paciente, examen físico completo, exámenes de laboratorio (creatinina) para la determinación del filtrado glomerular (fórmula de CKD-EPI) y la clasificación de la ERC.

Los cálculos obtenidos por variable, fueron incorporados a una tabla de datos en SPSS versión 21. Para el cumplimiento del objetivo se utilizaron métodos de estadística descriptiva e inferencial expresados en frecuencias absolutas, frecuencias relativas y prueba X2 de Bartholome, con un 95% de significación.

Se recogió la voluntariedad y consentimiento para ser incluidos en el mismo. El protocolo de investigación fue previamente aprobado en el Consejo Científico y el Comité de Ética de la institución.

Resultados

Se aprecia que el sedentarismo presente en 84 pacientes (77,1%), seguido por la dieta inadecuada en 59 (54,6%) y el consumo de AINES 48 (44,0%) constituyen los más prevalentes. Sin embargo, al relacionarlos con el estadio de la enfermedad de éstos, solo la dieta inadecuada presenta una asociación significativa (p<0,05).

En relación con la nutrición, en el estudio se observa un predominio de adultos mayores normopesos, con 47 (43.1%), seguido por los sobrepesos, presente en 39 (35.8%), y si a esta última le adicionamos los obesos, el porcentaje de mala nutrición por exceso asciende a 59 (54.1%), pasando a ocupar el primer lugar en frecuencia. No se encuentra asociación significativa entre esta variable y la clasificación de la ERC (p>0,05).

Discusión

Las previsiones alertan de que la epidemia irá en aumento en los próximos años debido a que los factores que están detrás de su aparición -y que tienen mucho que ver con el estilo de vida-, no han dejado de crecer. Este aumento preocupa a los expertos ya que la ERC puede ser el primer paso para desarrollar un fallo renal grave (con la consecuente necesidad de diálisis o un trasplante), enfermedad cardiovascular y un deterioro de salud general que puede conducir a la muerte.5

Calles concuerda y cita a otros autores quienes consiguen identificar tres grandes perspectivas de relación entre la salud y la actividad física: rehabilitadora, preventiva y orientada al bienestar o a favorecer la calidad de vida las cuales no son excluyentes, sino que se interrelacionan. 6

Chavarría 7 encuentra en su serie cifras inferiores a las reportadas en el presente estudio. Simoa 8 refiere que la edad avanzada, la elevada comorbilidad asociada, la neuropatía y miopatía urémica, el catabolismo proteico alterado, la anemia, así como el obligado sedentarismo del TRR conducen, entre otros, a la aparición de diversos síntomas musculares que limitan su capacidad física diaria y su calidad de vida. Por estos motivos, uno de los aspectos fundamentales en el cuidado del paciente renal debe ser proporcionar una adecuada rehabilitación física de cara a preservar la capacidad funcional y evitar la dependencia, que se caracterice por la necesidad de asistencia para la realización de las actividades cotidianas. 9,10

En los próximos años no será infrecuente encontrar en las unidades de hemodiálisis un mayor número de pacientes con edad avanzada que se caracterizan por una elevada presencia de enfermedades asociadas, una gran dependencia para la realización de las actividades diarias derivada de una condición física deteriorada relacionada con el sedentarismo del propio TRR y una escasa calidad de vida. 8,10

En las últimas décadas, diversos estudios reportan efectos beneficiosos del ejercicio físico a nivel de capacidad funcional, psicológico y de calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes renales, con programas de ejercicio de baja intensidad adaptados a las características de los propios pacientes. 8-10

Las ENT se presentan con mayor frecuencia en las personas que superan los 45 años de edad, en lo que ha estado influyendo la presencia de factores de riesgo heredables o no modificables y los factores de riesgo adquiridos. Estas enfermedades son, en gran medida, prevenibles mediante intervenciones eficaces y eficientes de los servicios de salud, que aborden los factores de riesgo. Concientizar a la población sobre la importancia de disminuir dichos factores de riesgo, puede llevar a que la incidencia de estas enfermedades, el número de enfermos con complicaciones y muertes por este tipo de enfermedades, se reduzca considerablemente. 11

En cuanto a la dieta inadecuada, se apoya que la nutrición debe ser un aspecto vital a tener en cuenta en la intervención en esta población, visto como el factor más influyente en la salud de los adultos mayores. Los malos hábitos alimentarios se convierten en un factor de riesgo importante de morbilidad y mortalidad del adulto, aumenta la predisposición a infecciones y a ENT asociadas con el envejecimiento lo que disminuye la calidad de vida, a estos hábitos se les atribuye el 95% de los casos de obesidad, siendo de mayor impacto los factores ambientales respecto a los genéticos. 12

Los hábitos dietéticos con mayor impacto sobre la salud y de los cuales se tiene evidencia científica son la dieta mediterránea, la DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) y la vegetariana. 12,13 Vela 14 y Herrera 15 encontraron altos consumos de AINES en sus muestras, causado en mayor proporción por dolencias osteomioarticulares; lo que coincide con los resultados de la presente serie.

El uso de medicamentos nefrotóxicos, fundamentalmente de los AINE es muy frecuente en la población en general, sobre todo en adultos mayores, incluso sin prescripción facultativa, ya que se aquejan de dolores óseos ocasionados por los cambios osteoartrósicos, lo que asociado al aumento del ácido úrico capaz de producir la artritis gotosa hace más propenso su uso.

Se reporta que los pacientes con función renal límite o claramente alterada pueden empeorar su sintomatología al recibir tratamientos con AINE, como consecuencia de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Las alteraciones más frecuentes son el daño renal agudo (DRA), la retención de sodio y la hipercalcemia. 16

En los pacientes susceptibles las altas dosis de AINE durante al menos una semana de tratamiento pueden producir DRA, ya que estos pacientes precisan el efecto vasodilatador de las prostaglandinas para mantener la homeostasis renal (insuficiencia renal, cardíaca, hepática, ascitis, hiperreninemia, hiperaldosteronismo, shock, sepsis, lupus eritematoso sistémico o ancianos). Otra posible afectación es la nefritis intersticial aguda, que puede producirse en cualquier momento de la toma de AINE y con cualquiera de ellos un cuadro inflamatorio transitorio por reducción del filtrado glomerular, DRA y retención hidrosalina, siendo más frecuente en el sexo femenino y en la edad avanzada. 16 Los resultados de la investigación superan los reportados por Regueira. 17

El autor de la presente investigación considera que si bien es cierto que existe un programa nacional para el manejo de la enfermedad, queda aún mucho por hacer tanto en la promoción como en la prevención; defender desde la atención integral del paciente en el nivel primario de salud y a partir de las actividades propias de la Medicina Familiar la decisión de cambio en personas con ENT es vital.Para lograr que el tratamiento sea exitoso y la adherencia sea efectiva a largo plazo debe darse un esfuerzo en conjunto del paciente y el personal de salud, medio de la creación de un vínculo terapéutico, en el que se destacan la actitud y las habilidades interpersonales del profesional. La imperiosa necesidad que las instituciones de salud del primer nivel de atención busquen hacer los cambios correspondientes para obtener una mejor respuesta de la atención médica a los pacientes en los centros de salud, que contribuya a mejorar la evolución de las ENT y estandaricen una nueva visión integral en el manejo de los pacientes es vital.

Como miembros del sistema de salud los profesionales que laboran en los equipos básicos de salud pueden asistir a los pacientes con los cambios en los estilos de vida, facilitándoles oportunidades y estrategias educacionales que favorezcan el autocuidado. Centrarse en el cuidado personalizado y el establecimiento en especial-de intervenciones de enfermería específicas, que incluyan al paciente como parte activa en el proceso de recuperación o mejora del estado de salud; lo que forma parte de la atención integral que se debe brindar a este paciente.

Al evaluar el estado nutricional de los pacientes, los resultados coinciden con lo reportado por Herrera 15, Chavarría 7, Vela 18 y otras investigaciones en El Salvador 19, España 20 y EE.UU 21. Los problemas nutricionales asociados al adulto mayor en América Latina dan cuenta de una transición nutricional, fenómeno caracterizado por una alta prevalencia de malnutrición por exceso y consecuentemente un aumento de la prevalencia de ENT propias de sociedades modernas, que coexisten en comunidades de bajos recursos.7

El sobrepeso y la obesidad constituyen el quinto factor de riesgo independiente de mortalidad a nivel mundial, produciendo cerca de 2,8 millones de muerte. En la Región de Las Américas la prevalencia de estos estados nutricionales es superior a otras regiones. Las causas son multifactoriales y deben prevenirse desde edades tempranas de la vida. 22 Diversas investigaciones han demostrado la asociación entre el ingreso económico y el consumo de determinados grupos de alimentos. 7,23-25

Guerrero 26 enuncia que la fragilidad en adulto mayor se presenta aún con un estado nutricional normal; cuando el estado nutricional se deteriora existe una mayor prevalencia de ancianos frágiles. Lo que debe valorarse para un mejor manejo del adulto mayor. El autor considera que los resultados son consecuencia del desarrollo de costumbres y estilos de vida de la población estudiada.

En el paciente que vive con ERC, la satisfacción de las necesidades básicas no constituye un simple consejo que se puede o no acatar, sino que la inobservancia de estas demandas de índole fisiológica, afectiva, de seguridad y realización psicológica, puede conducir a la aparición de complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente. Así, al enfocarse en las necesidades relacionadas con la fisiología, los malos hábitos dietéticos que en un individuo de la población general generarían consecuencias a largo plazo, en el paciente con ERC el riesgo es inminente.

Conclusiones

Los profesionales del nivel primario de salud pueden ofrecer a los pacientes estrategias para modificar los estilos de vida inadecuados.

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN POBLACION URBANA Y AGRICOLA DE SAN JUAN

Autores:
López Márquez, M
Bustos Barber, M
Benavidez Ferre J
Mataix R
Fiore C
Pantano C
De los Ríos, A
Otto S
González Y
Balmaceda A
Martínez A
Nieva R
Videla I
Sánchez S
Schott Moreno A
Díaz Mirta
Quiroga, A
Jiménez PM

Correspondencia:
Dr. Jiménez Pablo Martin
Hospital Marcial V Quiroga Av. Libertador y Calivar S/N
Tel personal 2645419428
FAX 4330880
Correo: pmjimenezlorenzo@yahoo.com.ar

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN POBLACION URBANA Y AGRICOLA DE SAN JUAN

Resúmen

Introducción

La detección de factores de riesgo es fundamental para prevención de enfermedad renal crónica (ECR). Los factores predisponentes pueden variar respecto a la población estudiada.

Métodos

Se realizó cribado de factores de riesgo para ERC: encuesta, filtrado glomerular estimado (CKD-EPI), proteinuria y hematuria en población urbana (PU) y agrícola (PA) de San Juan.

Resultados

Se evaluaron 341 individuos de PU y 558 de PA. Factores de riesgo asociados: sobrepeso/obesidad, fármacos, HTA y tabaquismo. Edad (39±14 vs 44±14, p<0,05) y presión sistólica (120±18 vs 123±20 p<0,05) fueron significativamente diferentes en PU. Mayor presentación de sobrepeso/obesidad en PU (62% vs 49%), IMC PU 28±7 vs PA 26±6 (p<0.05). FG promedio en PU 84±34 mL/min/1,73mts2 vs PA 91±24mL/min/1,73mts2 (p<0.05). La prevalencia de FG<60 mL/min/1,73mts2 fue mayor en (PU 49 (14%) vs PA 47 (7%), p<0,05). En PU se demuestra asociación entre aumento de IMC y reducción de FG, IMC 24.9: promedio de FG 92±42mL/min/1,73mts2; IMC 25-29.9: promedio FG 85±33mL/min/1,73mts2; e IMC >30: promedio FG 79±25mL/min/1,73mts2. Esta asociación no se demuestra en PA.

Proteinuria ni hematuria demostraron diferencias significativas.

Conclusiones

Nuestro estudio sugiere mayor prevalencia de reducción de filtrado glomerular en PA y asociación entre IMC y reducción de filtrado glomerular en PU no reflejado en PA. Esto sugiere asociación entre IMC, residencia urbana y reducción de filtrado glomerular.

Palabras Clave: Enfermedad renal crónica; factores de riesgo asociados; estimación del filtrado glomerular

RISK FACTORS FOR CHRONIC RENAL DISEASE IN URBAN AND AGRICULTURAL POPULATION OF SAN JUAN

Introduction: Detection of risk factors is fundamental for prevention of CKD. Predisposing factors may vary with respect to the population studied.

Methods: Risk factors for CKD were screened: survey, eGFR (MDRD-4), proteinuria and haematuria in urban (PU) and agricultural (PA) population of San Juan.

Results: 341 individuals of PU and 558 of PA were evaluated. Associated risk factors: overweight/obesity, drugs, hypertension and smoking. Age (39±14 vs 44±14, p<0.05) and systolic pressure (120±18 vs 123±20 p <0.05) were significantly different in PU. Greater presentation overweight/obesity in PU (62% vs 49%), BMI PU 28±7 vs PA 26±6 (p <0.05). Mean eGFR in PU 84±34 mL/min/1.73m2 vs PA 91±24mL/min/1.73m2 (p <0.05). The prevalence of FG <60mL/min/1.73 m2 was higher in PU: 49 (13%) vs PA: 47 (7%) (p <0.05). In PU, there is an association between increased BMI and reduction of FG, BMI 24.9: average FG 92±42mL/min/1.73mts2; BMI 25-29.9: average FG 85±33mL/min/1.73mts2; and BMI> 30: average FG 79±25mL/min/1.73mts2. This association is not demonstrated in PA.

Proteinuria or hematuria not showed significant differences.

Conclusions: Our study suggests a higher prevalence of glomerular filtration reduction in PA and association between BMI and reduction of glomerular filtration in PU, not reflected in PA. This suggests association between BMI, urban residence and reduction of glomerular filtration.

Keywords: Chronic kidney disease; associated risk factors; estimation of glomerular filtration

Introducción

La enfermedad renal crónica representa un problema de gran importancia en salud pública por su implicancia en morbilidad, mortalidad y costos generados en salud. Usualmente se desarrolla en asociación con hipertensión arterial, diabetes y obesidad 1. Otros factores de riesgo de elevada frecuencia lo representan el consumo de fármacos nefrotóxicos y la presencia de episodios agudos de enfermedad renal previos y la presencia de antecedentes de enfermedad renal familiar. La asociación con enfermedades de elevada frecuencia, su evolución silente y las dificultades vinculadas a la interpretación de la analítica en estadios tempranos, provoca que la detección precoz sea muchas veces omitida 2,3,4

La presentación de los factores de riesgo para enfermedad renal pueden presentar variabilidad en diferentes contextos de desarrollo geográfico, social y económico 5. Se ha establecido la importancia de estos factores en el análisis de diferencias en la distribución en las enfermedades crónicas. Los determinantes sociales de la salud, se han descrito como “causas fundamentales de la enfermedad” que pueden promover o prevenir la enfermedad 6 En enfermedad renal crónica es reconocido que la accesibilidad geográfica y la localización de los equipos renales influye en el cuidado pre dialítico de los pacientes con enfermedad renal. La disparidad en accesos a servicios de salud y la ausencia de equipos de atención nefrológica podrían ser elementos determinantes en el diagnostico precoz y el tratamiento de enfermedad renal.

El estilo de vida occidental (sedentarismo, dietas con alimentos procesados refinados) genera mayores índices de sobrepeso y obesidad, convirtiéndose esto en una epidemia en países en desarrollo. Es bien reconocido que el sobrepeso y la obesidad actúan como determinantes mayores de diabetes, hipertensión y dislipemia. Esto podría asociar con enfermedad renal.

En muchos países en desarrollo, tales como India y China, la urbanización y su estilo de vida asociado cambios, como el aumento del comportamiento sedentario y un occidentalizado. La dieta alta en grasas y alimentos refinados se consideran importantes factores de riesgo para la obesidad. En contraste, estudios de países desarrollados como el USA, Canadá y Suecia encontraron una mayor prevalencia de obesidad en zonas rurales. Esto se ha atribuido a un entorno incorporado que ofrece oportunidades limitadas para la actividad física acceso a dieta sana y acceso a servicios médicos 7.

Argentina presenta un promedio de obesidad en población general del 63% aproximadamente y de insuficiencia renal crónica en diálisis de 670 PMH 8 . En un reporte reciente del grupo de laboratorios de alta complejidad (ALAC-ERC) se reporto una prevalencia de reducción significativa del filtrado glomerular de 14% y de sobrepeso y obesidad del 77% 9. La provincia de San Juan presenta un reporte a 2019 de 681 pacientes en insuficiencia renal crónica estadio V en diálisis, con un índice de 881 pacientes por millón de habitantes, uno de los mayores del país 8. Con 770000 habitantes, presenta diferentes contextos de desarrollo socio-económico, con poblaciones de características netamente urbanas, y otras de desarrollo agrícola. Particularmente las regiones de Capital y Rivadavia presentan características de desarrollo urbano, y concentran la presencia de la totalidad de centros de hemodiálisis de instituciones públicas y privadas de la provincia. Los departamentos de Pocito, Albardón y Sarmiento presentan características de desarrollo agrícola, no cuentan con especialistas locales de terapia sustitutiva renal, servicios de nefrología clínica ni especialistas en el área, aunque si registran pacientes con enfermedad renal crónica estadio avanzado en diálisis o trasplante. Debido a la disparidad en los desarrollos socioeconómicos y las diferencias en la accesibilidad a servicios de diagnóstico y tratamiento de enfermedad renal, el objetivo de este trabajo es conocer y comparar los factores de riesgo para enfermedad renal que afectan a estas diferentes poblaciones.

Para cumplir con este objetivo se realizó un screening poblacional consistente en encuesta asistida de factores de riesgo, parámetros biométricos, medición de creatinina y estimación del filtrado glomerular por CKD-EPI , presencia de proteinuria y hematuria, en poblaciones urbanas y agrícolas de San Juan.

Métodos

La recolección de los datos se realizó entre marzo de 2018 y Marzo de 2019. Se convocaron participantes en puntos estratégicos de los siguientes departamentos de la provincia de San Juan: Capital, Rivadavia, Sarmiento, Albardón y Pocito. Se calificaron como contexto urbano al departamento de Capital y Rivadavia (mayor presencia calles asfaltadas, mayor proporción de espacios edificados, desarrollo de propiedades verticales, presencia de servicios públicos) asociado con servicios locales de nefrología. Se calificó como contexto agrícola a los departamentos de Albardón, Pocito y Sarmiento (menor presencia de calles asfaltadas, predominio de construcción horizontal, predominio de desarrollo de espacios no edificados) y ausencia local de equipos de nefrología. Se realizó cribado poblacional de factores de riesgo para enfermedad renal crónica consistentes en:

Encuesta asistida: la encuesta sobre factores de riesgo frecuentes para enfermedad renal fue completada con asistencia de personal de salud.
Medición de parámetros biométricos: presión arterial sistólica, diastólica, peso, talla, índice de masa corporal. La toma de presión arterial fue realizada con presurómetros automatizados validados (OMRON HEM)
Cálculo de filtrado glomerular (CKD-EPI), proteinuria y hematuria por tira reactiva (Wienner lab.). Las mediciones de creatinina fueron centralizadas y se utilizó el método de Jaffe con analizador Cobas (ROCHE).

Criterios de Inclusión

Pacientes de población general mayores de 18 y menores de 70 años.

Criterios de Exclusión

Menores de 18 años, mayores de 70 años, embarazadas, pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis o trasplantados renales. Pacientes con enfermedad aguda de cualquier causa.

Análisis estadístico

Se utilizó software Excell, SPSS 20 y GraphPad para análisis estadístico y gráfico de los datos. Se consideró significativo un valor de p inferior a 0.05.

Resultados

Se evaluaron 341 individuos de los departamentos de Capital y Rivadavia, considerados población urbana; y se evaluaron 558 participantes de los departamentos de Albardón, Pocito y Sarmiento, considerados población agrícola. Los datos de resumen de las poblaciones se muestran en Tabla 1. La edad de la población urbana fue significativamente menor (39±14 vs 44±14, p<0,05). La presión arterial sistólica también presento una diferencia estadísticamente significativa, siendo menor en población urbana 120±18 mmHg vs PA 123±20 mmHg (p<0,05).

En población urbana se demostró una mayor presentación de sobrepeso/obesidad 62% vs población rural de 49%, con un IMC promedio 28±7 vs 26±6 (p<0.05) Tabla 1. La creatinina plasmática promedio en población urbana fue 1,26±0,6 mg/dL vs 0,90±0,2 mg/dL en población agrícola (p<0,05). La distribución de los FG entre los 5 estadios de de clasificación de IRC en las poblaciones se demuestra en el grafico 1. El filtrado glomerular estimado por CKD-EPI en población urbana fue de 84±34 mL/min/1,73mts2 vs población agrícola 91±24mL/min/1,73mts2 (p<0.05). La prevalencia de FG<60 mL/min/1,73mts2 fue significativamente mayor en población urbana, con una presentación del 14 % (n:49) vs 7% (n:47) p<0,05. Debido a que el factor de riesgo para enfermedad renal más frecuentemente encontrado fue sobrepeso/obesidad, se analizo el filtrado glomerular estimado en diferentes rangos de índice de masa corporal, menor a 25, entre 25 y 30 y mayor de 30. En población urbana se demuestra asociación entre aumento de IMC y reducción del filtrado glomerular estimado por CKD-EPI, IMC <25: promedio de FG 92±42mL/min/1,73mts2; IMC 25-30: promedio FG 85±33mL/min/1,73mts2; e IMC >30: promedio FG 79±25mL/min/1,73mts2 (IMC 25 vs IMC 25-30 vs IMC mayor 30 p:<0.05) En población agrícola IMC <25: promedio de FG 92±23mL/min/1,73mts2; IMC 25-30: promedio FG 94±20 mL/min/1,73mts2; e IMC >30: promedio FG 92±25mL/min/1,73mts2. El análisis de correlación para el IMC y eFG en población urbana fue de -0.7 (grafico 4); en tanto que en población rural el índice de correlación entre IMC y FG fue de 0.14. Esto demuestra una correlación significativa entre el aumento del IMC y la reducción del FG en población urbana.

Los análisis de proteinuria por tira reactiva indicaron una presenta de proteinuria mayor a 150 mg/dL en un 14 % (n: 78) pacientes de población urbana y 12,5% (n: 43), sin asociación con el IMC.

La hematuria medida por tira reactiva se demostró en 18% (n: 62) de población urbana y 20% (n: 100) de población agrícola, sin diferencias significativas.

Conclusiones:

Nuestro estudio sugiere mayor prevalencia de reducción de filtrado glomerular en población urbana de San Juan, con una correlación significativa con la presencia de sobrepeso y obesidad como factores de riesgo. Este fenómeno no se observa en población agrícola. Esto sugiere asociación entre residencia en ámbitos urbanos, el aumento del IMC y la reducción de filtrado glomerular.

Discusión

Llevamos a cabo un screening en población general en diferentes contextos de desarrollo socioeconómico y de diferente accesibilidad a asistencia nefrológica. En las poblaciones analizadas encontramos que el sobrepeso y obesidad correlacionan significativamente con la reducción de filtrado glomerular. La presencia de sobrepeso/obesidad fue significativamente mayor en la población urbana en nuestro trabajo. Si bien el poder estadístico de la muestra no es suficiente, y nuestros resultados deben confirmarse con mayor número, nuestros resultados podrían sugerir el impacto de la epidemia de obesidad sobre la función renal. Esto muestra coincidencia con reportes de otros grupos latinoamericanos anteriores, donde se demuestra una correlación significativa entre la presencia de obesidad y . Así mismo el reporte reciente de ALAC-ERC en esta revista demuestra una elevada prevalencia de sobrepeso obesidad en la población argentina estudiada (70%), similar a la encontrada en nuestra población urbana, aunque la correlación en este estudio con la presencia de enfermedad renal no fue evaluada. El estudio más profundo de los hábitos alimentarios y de actividad física pueden ser de fundamental importancia para elucidar la etiología y el impacto de que puede tener una intervención sobre sobrepeso y obesidad en la función renal de nuestra población. La población agrícola estudiada presenta mejores indicadores de función renal y de obesidad. La presencia de hipertensión fue similar, y aunque la presión arterial sistólica fue estadísticamente mayor en nuestra muestra, no la consideramos clínicamente relevante.

En relación a la existencia de los equipos de asistencia renal, en nuestras poblaciones en estudio la proximidad a centros nefrológicos no se correlacionó con una mejoría de los indicadores renales, ya que las poblaciones más afectadas son aquellas que se encuentran próximas a dichos centros. Esto puede asociarse a que las instituciones nefrológicas se desarrollan en torno al tratamiento de la enfermedad renal avanzada y no precisamente a la diagnóstico temprano y prevención. Igualmente consideramos, en virtud de los hallazgos de enfermedad renal incidental en las poblaciones consideradas agrícolas, reforzar la educación sobre diagnostico temprano en centros de asistencia periférica, y familiarizar al personal de salud con el diagnóstico precoz. La residencia en zonas agrícolas de san Juna también asocia con menor incidencia de obesidad, inclusive en menor frecuencia que la media nacional. Los factores que conducen a este fenómeno exceden el objetivo de nuestro estudio, pero podrían ser tomados en consideración (actividad física, calidad y cantidad de alimentos) para estudios posteriores.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INDUCIDA POR CONTRASTE (IRA-IC)- ¿Mitos y verdades?

Autores:
Dr. Nicolás Riccobelli
Dr. Vicente Campolo Girard

Correspondencia:
Nicolás Riccobelli
Servicio Privado de Diálisis Santa Fe.
San Gerónimo 3178. Santa Fe Capital.
Rep. Argentina.
Tel: 03424553438.
nriccobelli85@gmail.com

Resúmen

La exposición al contraste suele ser una situación que en determinados escenarios conlleva un riesgo, el de desarrollar injuria renal aguda. Esta asociación hasta la fecha suele motivar distintas inquietudes e interrogantes, desde la forma adecuada de referirse a la misma y llegar a diagnosticarla, hasta como prevenirla. Trataremos de aclarar dichas inquietudes a partir de la evidencia existente.

Al referirnos a la relación existente entra la exposición al contraste iodado administrado por vía intravascular y el desarrollo de disfunción renal surge un amplio abanico de interrogantes.

¿Es una entidad que se explica claramente por una relación causal con la noxa?; de ser así, ¿de que forma debemos referirnos a ella? ¿Sería una entidad que puede desencadenarse independientemente de la forma de administración intravascular (arterial o venoso)? ¿Por que razón se describe con mayor frecuencia en el marco de la cardiología intervensionista y no en el contexto del paciente crítico con disfunción orgánica múltiple expuesto a estudios contrastados? ¿Cuál es su fisiopatología? ¿Guarda relación con las características del medio de contraste? ¿Que pacientes debieran ser considerados con mayor riesgo para su desarrollo? ¿Que podemos hacer para prevenirla?

A partir de la evidencia existente trataremos de responder cada uno de estos interrogantes.

¿Es una entidad que se explica claramente por una relación causal con la noxa?; de ser así, ¿de que forma debemos referirnos a ella?

Según el tratado Basic Pathology, escrito por Kumar, Cotran, Robbins, el enfoque científico de la patología se centra sobre la causa (etiología) de la enfermedad, los mecanismos mediante los cuales se desarrolla (patogenia) y la vía mediante ocurren los cambios morfológicos. Por consiguiente, referirnos a esta entidad como nefropatía inducida por contraste (NIC) implicaría tal vez un error semántico, ya que en lugar de ser considerada una patología o enfermedad en sí misma, debiera ser catalogada como una situación de daño o injuria del parénquima, con repercusión funcional, consecuencia de la exposición a la noxa. Por ende, a esta entidad se la debe considerar como injuria renal aguda inducida por contraste (IRA - IC) en lugar de NIC.

La definición mas clásica y ampliamente utilizada, inclusive adoptada por al Sociedad Europea de Radiología Urogenital, implica un incremento en el valor de creatinina de 0,5 mg/dL o al menos un 25% del valor basal a las 48-72 hs de la exposición al contraste, hasta los 5 días ulteriores 1-9. No obstante, las normas KDIGO, con el objetivo de mejorar la interpretación diagnóstica, su sensibilidad y especificidad sugiere definir a esta entidad a partir de una incremento del valor de creatinina en 1,5 veces o más respecto del basal dentro de los 7 días siguientes a la exposición del contraste, un incremento en el valor de creatinina en 0,3 mg/dL respecto al basal dentro del período de 48 hs. post administración, o una diuresis < a 0,5 ml/kg de peso/hora por al menos durante 6 hs tras su infusión 10

¿Que pacientes debieran ser considerados con mayor riesgo para su desarrollo?

Antes de centrarnos en el diagnóstico lógicamente debemos conocer a la población que muestra mayor susceptibilidad 11 con el objetivo de poder adoptar todas las medidas necesarias para su prevención.

Dentro de los distintos factores predisponentes, el de mayor relevancia es la existencia de enfermedad renal crónica (ERC) preexistente 10. Cuanto mas avanzado el compromiso de la función renal, mayor la probabilidad de desarrollo de IRA IC 12. Se a propuesto un riesgo mas elevado a partir de valores de creatinina > 1,3 mg/dL y 1 mg/dL para hombres y mujeres respectivamente, valores que equivaldrían a TFG < 60 ml/min 13. . La ERC severa es el factor de riesgo independiente mas importante para el desarrollo de IRC IC 14.

Dentro de los factores de alto riesgo que debemos contemplar 10 se incluyen: diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, edad avanzada, hipovolemia, inestabilidad hemodinámica, uso concomitante de medicación nefrotóxica, utilización de gran cantidad de volumen de contraste o agentes de alta osmolaridad. La diabetes mellitus en sí misma no constituye un factor de riesgo independiente, sin embargo incrementa la susceptibilidad en pacientes con ERC concomitante 15. Por otra parte, también se deben considerar la existencia de síndrome metabólico, hiperuricemia, uso de IECA o ARA, transplante renal, mieloma múltiple, género femenino y cirrosis 16.

Para poder identificar pacientes de alto riesgo, se ha propuesto el uso de un cuestionario 17.

Cuestionario:

En los últimos tres meses le han dicho que puedo haber algún cambio en la función renal? S/N
En los últimos tres meses ha comenzado alguna nueva medicación? Enumérelas:
Ha utilizado en los últimos 10 días algún analgésico? S/N. Enumérelos:
En los últimos tres meses se ha sometido a alguna cirugía? S/N. Descríbala:
Siente sed o sequedad? S/N.
Ha escuchado que padece algún tipo de enfermedad renal? S/N. Descríbala:
Ha tenido alguna cirugía renal? S/N. Descríbala:
Tiene diabetes? S/N
- Usa insulina? S/N
- Usa metformina? S/N
Tiene hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o enfermedad vascular periférica? S/N. Descríbala:
Tiene gota?
Tiene mieloma múltiple?
Ha recibido alguna vez contraste iodado? S/N
- En los últimos 3 meses? S/N
- Ha tenido alergias en relación a su administración? S/N. Descríbala:
Ha recibido premedicación para este estudio. S/N.
Tiene alguna otra alergia o asma? S/N. Descríbala:

Existen distintos modelos de estratificación de riesgo 10,18-21 que contemplan factores inherentes al paciente y al procedimiento, cuya confiabilidad se sustenta a partir del gran número de pacientes sobre los cuales se obtuvo la información. Uno de los utilizados con mayor frecuencia es el descripto por Mehran y col., propuesto originalmente para estimar la probabilidad de IRA-IC luego de una intervención coronaria percutánea. Se tomaron ocho variables (hipotensión, balón de contrapulsación intraaórtico, insuficiencia cardíaca, diabetes, edad superior a 75 años, anemia, volumen de sustancia de contraste y enfermedad renal crónica), asignándose un puntaje a cada una de ellas 18. El riesgo de IRA-IC y diálisis varían según la puntuación acumulada. Un puntaje de 16 o más está asociado con un riesgo de 57.3 % para IRA-IC y un 12.6% de riesgo de diálisis. 14.

Sin embargo, existen dificultades al momento de su implementación. En numerosas oportunidades no dispondremos de la información requerida (ej. tipo de contraste y/o volumen utilizado; uso o no de dispositivos de soporte hemodinámico) y la mayor parte de la evidencia surge de estudios realizados en el marco de CCG, no pudiendo generalizarse su uso en otros escenarios.

¿Sería una entidad que puede desencadenarse independientemente de la forma de administración intravascular (arterial o venoso)? ¿Por que razón se describe con mayor frecuencia en el marco de la cardiología intervensionista y no en el contexto del paciente crítico con disfunción orgánica múltiple expuesto a estudios contrastados? ¿Cuál es su fisiopatología?

Ante el crecimiento poblacional y el incremento en la expectativa de vida hay un mayor número de internaciones en el área de cuidados críticos de pacientes que padecen una amplia variedad de comorbilidades (edad avanzada, disfunción renal, anemia, acidosis, disfunción miocárdica, etc) y son sometidos a numerosos métodos de diagnóstico que requieren medios de contraste iodado (ej. tomografías computadas).

En el paciente crítico, la sepsis es uno de los síndromes más frecuentes y bajo este contexto uno de los parénquimas mas afectados es el renal, siendo la sepsis la causa mas frecuente de IRA. Como ya mencionamos, estos pacientes son frecuentemente sometidos con fines diagnósticos a medios de contraste iodados, en consecuencia cabría preguntarse porqué la IRA IC se describe con muchísima mayor frecuencia en el marco del paciente con enfermedad coronaria y no en el contexto del fallo multiorgánico (FMO).

La respuesta podría relacionarse por una parte con la vía de administración y con las consecuencias hemodinámicas tanto sistémicas como renales; por otro lado, la mayor evidencia en cuanto a la relación entre la exposición al contraste y el ulterior desarrollo de injuria renal se vincula a la administración intraarterial. Mientras existe una amplia cantidad de registros en relación al vínculo con la angioplastía transluminal coronaria ATC 23,24, la evidencia en cuanto a su desarrollo y prevalencia en el marco del paciente internado en UCI expuesto a contraste IV es escasa y/o contradictoria. Por ejemplo, mediante la evaluación retrospectiva de pacientes 25 a los que se les realizó una tomografía axial con contraste IV, no se observó ninguna diferencia en la incidencia de IRA entre los expuestos a contraste isosomolar, de baja osmolaridad y control. En este punto, en este punto contemplando la falta de evidencia estadísticamente significativa, es razonable descartar otras causas de IRA, distintas al contraste, como por ejemplo el agravamiento de la patología subyacente (ej. FMO) y/o la exposición a drogas nefrotóxicas.

Al tratar de explicar la fisiopatología nos enfrentamos a una gran dificultad, la escasa disponibilidad de evidencia basada en investigación básica y clínica.

Dado que el glomérulo no se ve injuriado por el contraste (por ello la ausencia de hematuria dismórfica), se han propuesto distintos mecanismos implicados en su desarrollo.

Por una parte, un efecto tóxico directo sobre la célula del túbulo con nefrosis osmótica 26-28, con una rápida incorporación del contraste por las células epiteliales de túbulo contorneado proximal (TCP) mediante bombas y mecanismos de endocitosis, y su posterior pasaje al espacio intersticial, que participaría en el desarrollo de edema celular, vacuolización y apoptosis 29. El daño celular probablemente determinaría la liberación de enzimas catalíticas mitocondriales o hierro libre, contribuyendo a la formación de RLO 30. Esta evidencia no es categórica, ya que se basa en modelos ex vivo y no explica claramente la caída de la tasa de filtrado glomerular (TFG).

Por otro lado, se han planteado distintas hipótesis para explicar el desarrollo de esta entidad centradas en mecanismos de hipoperfusión e hipoxia y/o alteraciones tubulohemodinámicas y del filtrado glomerular.

Muchas de las entidades que conllevan a un mayor riesgo 31,32 para su desarrollo tienen como factor común la presencia de disfunción endotelial. Tanto la alteración del glucocalix como del flujo, mediado por el óxido nítrico, predispone a la célula endotelial a sufrir mayor daño tras el contacto con el medio de contraste 33,34. Aún con dosis moderadas se evidencia daño en la superficie endotelial objetivado mediante microscopía electrónica (ME) 35. En modelos experimentales, induciendo disfunción endotelial mediante la inhibición de la producción de ON y prostaglandinas, se evalúo la perfusión tras la administración de contraste. Utilizando RMI BOLD (blood oxygen level-dependent) se comprobó el desarrollo de hipoxemia renal con hipoxia medular 36-38. Tras la administración del contraste hay un incremento en la actividad de endotelina 1 con un fuerte efecto vasopresor 39.

De esta manera se desencadenaría un círculo vicioso iniciado tras la administración del contraste, con efectos citotóxicos sobre la célula epitelial tubular y células del endotelio vascular, causando hipoperfusión e hipoxia, lo cual agravaría aún mas el daño tisular inicial. Así la reducción del oxígeno tisular, particularmente la hipoxia medular constituiría el pilar para el desarrollo de la IRA IC 31-33, 40. En el desarrollo de esta diafonía tubulovascular participan RLO y otros mediadores.

El propio contraste incrementa la viscosidad de la sangre 41 enlenteciendo el flujo sanguíneo a nivel medular, lo que facilitaría el daño mecánico de la célula endotelial, y un efecto citotóxico 35, agravándose la disfunción endotelial.

Tanto el efecto medido por RLO y el inducido por hipoxia convergen en una mecanismo final común de daño, la apoptosis. Tanto la hipoxia como la viscosidad del fluido inducen la invaginación de las células de TCP 42-43. Se observó en células HK-2 la disrupción de la membrana con un descenso marcado de ATP, incremento de niveles de adenosisna y pérdida dramática de citocromo c 44. Este evento gatilla una seria de cascadas relacionadas a stress que finalizan activando la apoptosis (p38, vía MAPK, ROS, NF-kB; inhibición de AMPc, PI3K, mTOR, ERK 1 y 2) 45.

En distintos estudios in vitro se ha documentado el desarrollo de apoptosis tras la administración de contraste observándose fragmentación nuclear, incremento de anexina V, activación de caspasa 3 y 9, reducción de factor anti apoptótico Bcl-2 e incremento en la expresión de factores pro apoptóticos (BAX, BAD y proteína 11 simil Bcl-2) 46,47, conllevando a un incremento del calcio intracelular (48) implicado en este tipo de injuria.

Si bien el desarrollo de la IRA IC podría ser consecuencia de una caída en el flujo sanguíneo renal por un mecanismo de vasoconstricción 49, situación que pudo ser cotejada tanto en humanos como en modelos animales 50-53, existen limitantes que restan certeza a esta hipótesis, como por ejemplo el uso de dosis mayores de contraste que las utilizadas en la práctica clínica y el uso de técnicas poco precisas para el monitoreo hemodinámico.

Si tenemos presente que la administración IV solo induce una breve vasocontricción seguida de una prolongada vasodilatación renal e incremento del FSR 54 y que tras la administración intra arterial (IA) no solo no se observa este patrón, sino que el deterioro de la TFG tiene un pico que ocurre a las 72 hs, se ha tenido que ampliar la investigación para explicar el efecto hemodinámico del contraste. De esta forma, Rinaldo Bellomo y col. en el año 2014 publicaron su experiencia en un modelo experimental utilizando ovejas para evaluar los efectos hemodinámicos renales y sistémicos post administración de contraste. Se les implantó un transit time flow probe (sonda con caudalímetro - flujímetro - transitorio) con el objetivo de obtener durante el experimento, cada 10 minutos, datos para calcular TPC (conductancia periférica total) y RVC (conductancia vascular renal) durante un período de 5 días tras la administración de contraste IA de manera similar a la forma en que se infunde para realizar una CCG. Luego de su administración se evidenció un período breve donde hubo un incremento de la frecuencia y el gasto cardíaco con vasodilatación periférica. Contrariamente a lo pensado, el FSR aumentó en relación a una vasodilatación renal durante las primeras 8 hs, seguido de un retorno a la normalidad en las siguientes 48 hs. No se logró demostrar efecto alguno sobre el clearance de creatinina. Se evidenció en las primeras 2 hs un incremento de la diuresis y del FENA con un descenso tardío al 2 y 3 día post administración. Ante este hallazgo, el fenómeno de caída en la TFG y la oliguria que se observa en hombres con factores de riesgo tras la administración de contraste probablemente se deba a una mayor vasodilatación (VD) de la arteriola eferente en relación a la aferente, con la consecuente caída de la presión de filtración en los capilares glomerulares (como lo que ocurre con el uso de IECAs). Así se podría explicar el incremento del FSR con la caída de la TFG por un descenso en la presión capilar intraglomerular.

Si bien fue un estudio adecuadamente diseñado y llevado a cabo con la tecnología apropiada para un correcto monitoreo hemodinámico, las limitantes surgen a partir de la utilización de un solo tipo de contraste y que se administró a una sola especie animal cuyos ejemplares se hallaban sanos; de esta forma se dificulta trasladar la evidencia a pacientes que en la práctica clínica, son expuestos a distintos tipos de contraste y padecen numerosas comorbilidades.

Podríamos inferir, sin embargo, que el mecanismo de desarrollo de la IRA IC no guarda relación con una reducción del FSR y una VC renal, y en consecuencia el uso de drogas vasodilatadoras (fenoldopam, dopamina) sería fútil, siendo mas lógico utilizar vasopresores para incrementar la resistencia sobre la arteriola eferente.

¿Predispondría las características del medio de contraste al desarrollo de la IRA IC?

La soluciónes de contraste iodado químicamente poseen una estructura constituida por un anillo de benceno formado por átomos de carbono, con modificaciones en los mismos para reducir su toxicidad. Estos anillos se encontrarán como monómeros o dímeros, presentando 3 o 6 átomos de yodo respectivamente. Son altamente solubles en agua y de acuerdo a su osmolaridad se dividen en contrastes isoosmolares (290 mOsm/kg), de baja osmolaridad (700 - 850 mOsm/kg) y de alta osmolaridad (> 1200 mOsm/kg).

Dentro de los isoosmolares, el iodixanol es el mas utilizado. Estructuralmente este agente es un dímero a diferencia de los de baja osmolaridad que en su mayoría son monómeros no iónicos (iohexol, iomeprol, ipamidol ,iopromide, ioversol, ioxinal) 55. Los de alta osmolaridad no suelen utilizarse para procedimientos endovasculares.

Estas soluciones suelen tener concentraciones de yodo similares (320 - 270 mg I/mL) pero difieren en su viscosidad. A una temperatura de 37 C, los isosmolares (ej. iodixanol) posee una viscosidad significativamente mayor en relación a los de baja osmolaridad (ej. iohexol), 11,8 cps y 6,3 cps respectivamente. En modelos experimentales, se logró cotejar que esta característica se asociaba a una mayor viscosidad urinaria 56.

Tras su administración, el medio de contraste es exclusivamente eliminado por el riñón. Para ello es filtrado a nivel glomerular y luego discurre a lo largo de toda la nefrona sin ser reabsorbido, en consecuencia su concentración va aumentando a lo largo de los túbulos 57. En la medida que la concentración se incrementa, la exposición del contraste al túbulo se prolonga por el propio incremento de la viscosidad. Esto se debe a que concentración/viscosidad guardan una relación exponencial entre sí, de manera tal que en la medida que se incrementa la primera lo hace la segunda hacia los segmentos distales de la nefrona 58. De esta forma, cualquier incremento en la viscosidad se asocia a una reducción en el flujo para un gradiente de presión determinado. Así puede desarrollarse un fenómeno de congestión a nivel tubular, dependiendo de la dosis y de las propiedades fisicoquímicas del medio de contraste, como así también del estado de hidratación del paciente.

De esta manera, en pacientes deshidratados la reabsorción de agua en la nefrona conllevara al incremento de la concentración del medio de contraste y su viscosidad 59,60, desarrollándose un fenómeno de congestión e incremento de la presión tubular determinando así una caída en la TFG 61.

Por otra parte, como regla general los contrastes de mayor osmolaridad o concentración se asocian con mayor riesgo de presentar síntomas vasculares en relación a su administración (quemazón, dolor) e IRA IC 62.

¿Que podemos hacer para prevenir su desarrollo?

Si nos basamos en los mecanismos fisiopatológicos propuestos hay distintas alternativas que podría prevenir su desarrollo: limitar la exposición al contraste, barrer especies reactivas de oxígeno (ERO), reducir el VO2 y mejorar la DO2. Sin embargo, solamente la expansión de volumen a demostrado ser efectiva 63.

Las guías KDIGO recomiendan la expansión intravenosa con fluidos, ya sea con cloruro de sodio o bicarbonato de sodio isotónico, en pacientes con riesgo de IRA IC. Tanto la expansión de volumen como el tratamiento de la deshidratación e hipovolemia son intervenciones bien establecidas en la prevención de la IRA por contraste endovenoso, sin embargo esto no implica que la evidencia sea significativa 10. Aunque existen varios estudios observacionales que han demostrado el rol de la fluidoterapia endovenosa en la prevención de esta patología, son escasos los estudios aleatorizados que corroboren dicho objetivo 64.

El régimen típico es 1 ml/kg/h 12 horas antes y 12 horas después de la exposición al contraste o 3 ml/kg/h una hora antes y 1.5 ml/kg/h por 4-6 horas post procedimiento 65. Las actuales guías del colegio Americano de Radiología recomiendan el uso de solución isotónica a una tasa de infusión de 100 ml/h, 6 a 12 hs previas y 4 a 12 después de una angiografía. Por otro lado las guías de la sociedad Europea de Cardiología sugieren una tasa de 1.0 a 1.5 ml/kg/h 12 hs antes y 24 hs posteriores al procedimiento 64.

¿Que fluido debiéramos emplear: cloruro de sodio o bicarbonato de sodio?

Se ha planteado el uso de infusión de bicarbonato de sodio, basado en la hipótesis de recudir el estrés oxidativo local, mediante la alcalinización de la orina 64. En modelos animales se comprobó que los segmentos del túbulo mas vulnerables son al ingreso y salida de la médula (segmento S3 del TCP y asa gruesa de Henle) 43. No obstante, si tenemos en cuenta que el 80 % del bicarbonato filtrado se reabsorve en los segmentos S1 y S2 del TCP, es muy baja la cantidad de bicarbonato que llega a las áreas de riesgo. Por otra parte, la administración exógena reduce la síntesis local diminuyendo aún mas su disponibilidad tubular a las áreas dañadas por contraste. Estos hallazgos podrían explicar el hecho por el cual su infusión no mostró mayores beneficios respecto a la fluidoterapia con SF 0,9% 11.

Gran número de estudios han comparado el cloruro de sodio isotónico en relación al bicarbonato de sodio isotónico. La primera investigación fue la realizada por Merten y col. (2004), sin haber encontrado diferencias significativas entre ambas soluciones; sin embargo fue criticado por el bajo número de pacientes enrolados 22,66. Cabe destacar que el número de pacientes en los distintos estudios varió entre 59 y 502 pacientes, por lo cual ciertos efectos pueden ser resultado de una muestra insuficiente 22,67,68,69. Por otra parte, en el meta análisis 70 desarrollado por Sharp y col. se analizaron 9 trabajos que contemplaron la infusión de bicarbonato como estrategia preventiva (n=3766, variación de tamaño de muestra entre 72 y 2498), con diferentes tasas de infusión (e/1,5 a 12 ml/kg) pero con una concentración de 154 mEq/L, no lográndose demostrar una reducción significativa en el desarrollo de IRA IC.

El estudio PRESERVE que incluyo mas de 5000 pacientes, no mostró diferencias entre ambas soluciones, aunque la incidencia de IRA-IC fue un punto secundario en el análisis. Los autores concluyen que los pacientes con insuficiencia renal que se sometieron a una angiografía, el bicarbonato de sodio isotónico intravenoso peri procedimiento no mostró beneficios sobre el cloruro de sodio isotónico intravenoso con respecto al riesgo de eventos renales adversos importantes, muerte o lesión renal aguda. Dentro de las limitaciones se destacan que solo se incluyeron hombres, las angiografías solo diagnósticas y la definición de IRA se realizó midiendo por única vez la creatinina sérica entre los días 3 y 5 luego de la exposición al contraste. 4

De esta manera, ante los conceptos fisiopatológicos, la evidencia actual y la complejidad que pudiere suscitarse en la preparación de la solución de bicarbonato (154 mEg/L), sugerimos el uso de SF 0,9; quedando el bicarbonato relegado a pacientes que por sus comorbilidades (ej: acidosis metabólica severa), no toleren una amplia expansión de volumen con SF 0,9%.

¿Es efectiva la administración oral de volumen?

Las guías aconsejan pautas rígidas de infusión salina para la prevención de la IRA-IC. Sin embargo muchos de los millones de pacientes expuestos a contraste, no pueden recibir una expansión de volumen de acuerdo a estos protocolos. Ejemplo de esto son la enorme cantidad de pacientes ambulatorios que se someten a tomografía con contraste y no reciben pre-hidratación. En tales situaciones, la hidratación oral con agua del grifo o mineral podría tener la ventaja específica de inducir un rápido aumento en el flujo de orina. Sin embargo, existen diferencias fundamentales entre la hidratación oral por agua (u otros fluidos hipotónicos) y la solución salina isotónica intravenosa con respecto a los mecanismos reguladores de la excreción renal de agua. La respuesta diurética a la ingesta oral de agua implica mecanismos osmorreguladores que, al suprimir la liberación de vasopresina, conducen a una rápida diuresis. La ingesta oral de agua disminuye la osmolaridad y aumenta el volumen de sangre, lo que suprime rápidamente la liberación de vasopresina de la glándula pituitaria. Osmoreceptores hipotalámicos y hepáticos censan la osmolaridad y las aferencias vagales proyectan las señales de estos y de los receptores de volumen cardíaco hacia el hipotálamo, lo que acelera la supresión de la vasopresina. Este último reduce la reabsorción de agua en los conductos colectores, provocando diuresis. La solución salina isotónica, administrada por vía oral o intravenosa, no cambia la osmolaridad de la sangre. Por lo tanto, no se produce una respuesta rápida del osmoreceptor (que es la razón principal detrás de la respuesta retardada a la solución salina). La carga salina aumenta la excreción de agua y sodio. Como la vasopresina controla la reabsorción tubular de agua pero no la reabsorción de sodio, no tiene un papel importante en la respuesta a la carga de solución salina. La carga salina suprime el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que se basa, en parte, en las señales de receptores de volumen auricular. Los niveles bajos de angiotensina II aumentan la excreción renal de sodio y agua por sus efectos directos sobre la reabsorción tubular. Los niveles bajos de aldosterona ayudan a promover la excreción de sodio, pero los efectos de la aldosterona se retrasan considerablemente. Aunque la hidratación oral del agua actúa rápidamente, sus efectos son de corta duración, por lo tanto, la hidratación oral debe continuarse después de la intervención o simplemente usarse para estimular la inhibición de la vasopresina antes de la infusión intravenosa de solución salina. Pocos ensayos clínicos han probado la efectividad de la hidratación oral con agua del grifo o agua mineral para la prevención de la IRA-IC. Un metaanálisis de seis estudios sobre hidratación oral abordó esta pregunta y encontró que la expansión del volumen oral con agua protege contra la IRA-IC. En conjunto, la evidencia clínica actual sugiere que la vía oral para la expansión del volumen es al menos igual de efectiva que la solución salina intravenosa para prevenir el CIAKI, pero se requieren estudios con mayor poder en pacientes con alto riesgo de CIAKI 57. Los métodos de hidratación oral varían y no se han estudiado lo suficiente como para considerarse un método confiable de hidratación. Los estudios hasta el momento son con un numero bajo de individuos. 71,22

¿Sigue siendo útil la N-Acetilcisteína como práctica preventiva?

De manera similar a lo propuesto para el bicarbonato, el uso de un agente antioxidante 40,72,73 es hipotéticamente plausible ya que permitiría restituir depósitos de antioxidantes, remover radicales libres y así reducir la inflamación y muerte celular inducida por el contraste.

Muchos estudios han comparada bicarbonato de sodio con cloruro de sodio y evaluado a la N-acetilcisteína (NAC) en la prevención de IRA IC, aunque con resultados inconsistentes y con un bajo poder de la muestra. 74,66,68 En un estudio reciente (PRESERVE) multicéntrico, aleatorizado que incluyo 5177 pacientes con enfermedad renal crónica, los cuales fueron sometidos a un procedimiento angiográfico, no se encontraron beneficios entre la administración de bicarbonato de sodio y cloruro de sodio ni entre la N-Acetilcisteína y placebo, en relación mortalidad, necesidad de diálisis, persistencia del daño renal a los 90 días y en prevención de la IRA IC 4 Sobre la base de estos hallazgos, no se recomienda su utilización de rutina 64.

Sin embargo un metaanálisis reciente en el que se evaluaron diferentes estrategias preventivas en pacientes con ERC, solo en el caso de la N-Acetilcisteína la evidencia fue más fuerte. Se incluyeron 27 estudios (n=5694), comparando NAC + hidratación versus solo hidratación, con una diferencia significativa en la incidencia de IRA IC en el grupo de NAC 75. Por ende se sugiere el uso de NAC 2400 mg en aquellos pacientes con ERC que deben ser expuestos a altas dosis de contraste.

¿Cuál es la evidencia acerca de las estatinas?

Existe un aumento en la evidencia que sugiere que las estatinas juegan un rol renoprotectivo en la prevención de la IRA inducida por contraste mediante sus efectos pleiotrópicos (antioxidante, antiinflamatorio, antitrombótico, antiapoptótico con aumento de la producción endotelial de oxido nítrico y la reducción de la secreción de endotelina) más que por el descenso en los lípidos.

Las estatinas hidrofílicas, como la rosuvastatina, tienen una mejor tendencia para prevenir la IRA IC, probablemente debido a su mayor vida media y su más potente efecto antiinflamatorio. 76

Mientras el estudio PROMISS fallo en demostrar la superioridad de altas dosis de simvastatina (160 mg) respecto a placebo en lo que respecta a la prevención de esta entidad. 77,64, otros como el estudio PRATO-ACS, que utilizó altas dosis de rosuvastatina (40 mg) en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST sometidos a procedimiento invasivo, observó una disminución en la incidencia de IRA por contraste en el grupo de estatina en comparación con placebo.

Si bien demostró una reducción en la probabilidad de desarrollo de IRA IC, se necesitan más estudios para evaluar los beneficios de esta intervención 78.

¿Es necesario suspender los diuréticos?

Por mucho tiempo se ha considerado al tratamiento con diuréticos de asa como un factor que puede contribuir al desarrollo o agravar la IRA IC. Este hecho se podría relacionar al desarrollo de balance negativo y consecuente estimulación del SRAA. Así se incrementa la reabsorción tubular de agua llevando a un aumento de la viscosidad intratubular y vasocontricción renal. Sin embargo, si consideramos que el incremento del flujo urinario reduce la viscosidad y el tiempo de exposición al contraste, previa corrección de hipovolemia y/o asegurando una precarga óptima el uso de furosemida podría reducir la incidencia de IRA IC (79-84). Esta aseveración requería mayor evidencia, pero podría ser una alternativa para aquellos pacientes que presentan signos de sobrecarga hídrica con adecuada presión de perfusión renal.

Edición Septiembre 2019

IMPACTO DEL EJERCICIO AERÓBICO Y ANAERÓBICO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS

Resúmen

ABSTRACT

Introducción

MATERIALES Y MÉTODOS

Resultados

Discusión

Conclusiones

ESTILOS DE VIDA Y ESTADO NUTRICIONAL EN ADULTOS MAYORES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN ESTADIOS INICIALES.

Resumen

Abstract

Introducción

Método

Resultados

Discusión

Conclusiones

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN POBLACION URBANA Y AGRICOLA DE SAN JUAN

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN POBLACION URBANA Y AGRICOLA DE SAN JUAN

Resúmen

RISK FACTORS FOR CHRONIC RENAL DISEASE IN URBAN AND AGRICULTURAL POPULATION OF SAN JUAN

Introducción

Métodos

Resultados

Conclusiones:

Discusión

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INDUCIDA POR CONTRASTE (IRA-IC)- ¿Mitos y verdades?

Resúmen