AMILOIDOSIS RENAL TIPO AA: FRECUENCIA EN NUESTRO MEDIO
Autores:
Ferrari Matias
Tais Renzo
Delgado Soruco Pamela
Alberton Valeria
Lococo Bruno
Malvar Ana
OBJETIVOS
Identificar los distintos casos de amiloidosis renal tipo AA documentados por biopsia renal y la enfermedad asociada en la Unidad Nefrología del Hospital de Agudos Juan A Fernández de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y compararlos con las causas asociadas en otras poblaciones, así como una breve actualización de la patología. Revisión motivada por el diagnóstico reciente de un caso en dicha Unidad.
MATERIALES Y METODO
Se analizaron 2930 biopsias renales (BR) realizadas en el mencionado hospital desde enero de 1987 hasta diciembre del 2016, de las cuales el 1,26 % (n=37) presentaron diagnóstico de amiloidosis renal. Se identificó el tipo de amiloide A por inmunohistoquímica. En 5 de ellas (13,6%) no se pudo identificar el tipo de amiloide. El 21,6% (n=8) y el 64,8% (n=24) correspondieron a amiloidosis No AA y amiloidosis AA respectivamente.
RESULTADOS
Del total de casos de amiloidosis renal AA analizados, el 50 % (n=12) se diagnosticó en pacientes con artritis reumatoidea (AR), seguidas en frecuencia por otras patologías inflamatorias, inmunológicas o infecciosas, como tuberculosis (n=5), bronquiectasias (n=2), lupus eritematosos sistémico (n=2), virus de la inmunodeficiencia humana (n=1), osteomielitis crónica (n=1) o Síndrome de Kipple Trenaunay Weber (n=1).
CONCLUSION
La asociación entre artritis reumatoidea y amiloidosis en la Unidad Nefrologia del hospital Fernandez fue similar a la reportada en otros países industrializados donde el 70% de la amiloidosis renal AA se relacionan con patologías inflamatorias crónicas. Sin embargo, en países con alta incidencia de patologías infecciosas crónicas como la tuberculosis (TBC), estas continúan siendo la principal causa de amiloidosis renal AA. Por lo anteriormente descripto se debe tener en cuenta que la causa subyacente de la amiloidosis renal AA dependerá de variables como el área geográfica analizada, predisposición genética, prevalencia de diferentes patologías, etc.
INTRODUCCIÓN
El termino amiloidosis hace referencia a un grupo de enfermedades poco frecuentes causadas por el depósito de proteínas (amiloide) extracelulares en diversos tejidos y órganos del cuerpo, las cuales poseen un beta plegamiento característico que determina la formación de fibrillas que se depositan en distintos sectores del organismo, siendo el riñón el órgano más frecuentemente afectado 1. Pueden clasificarse en primarias o secundarias según su origen, ya sea por discrasias de células plasmáticas (Amiloidosis No AA) o secundarias a procesos inflamatorios crónicos (Amiloidosis AA).
Presentamos el caso clínico de un varón de 33 años con antecedentes de TBC que había realizado tratamiento completo antifímico cuatro años antes de consultar en nuestro hospital. El paciente concurrió a la guardia hospitalaria por edemas en miembros inferiores de intensidad 2/6 de 30 días de evolución asociados a disnea y deposiciones diarreicas. Se realizó una ecografía abdominal que no mostró particularidad alguna y una ecografía renal que evidencio ambos riñones de forma, tamaño y ecogenicidad conservados. En el laboratorio se constató: función renal normal, colesterol 476 mg/dl, LDL 387, albumina 2.3 mg/dl, serología para hepatitis C (HVC) positiva con carga viral evaluada por PCR negativa, crioglobulinas, ANCA y anti DNA negativos. Al examen urinario el sedimento era no inflamatorio y la proteinuria de 24 hs 3.10 gr. Se solicitó además estudio de esputos seriados, siendo positivos para BAAR 3/3. Se indicó tratamiento tuberculostatico. Fue externado indicándosele enalapril 10 mg/día y atorvastatina 20 mg/día. Ambulatoriamente se realizó PBR cuyo informe anatomo-patológico informó amiloidosis AA.
MATERIAL Y METODOS
Se analizaron 2930 biopsias renales (BR) realizadas en el Hospital de Agudos Juan A Fernández desde enero de 1987 hasta diciembre del 2016. El 1.26% (n=37) de las mismas presentaron diagnóstico de amiloidosis renal. En 5 de ellas (13,6%) no se pudo identificar el tipo de amiloide. El 21,6% (n=8) y el 64,8% (n=24) correspondieron a Amiloidosis renal No AA y Amiloidosis renal AA respectivamente. Se identificó el tipo de Amiloide A por medio de inmunohistoquimica.
En los casos de Amilodosis AA, también es posible identificar por inmunohistoquímica o inmunofluorescencia si existe clonalidad de cadenas livianas kappa o lambda.
Para la microscopia óptica, se utilizaron tinciones de hematoxilina/eosina, Tricrómico de Masson, ácido peryódico de Schiff (PAS), metenamina plata y técnica de Tioflavina T. Para la inmunofluorescencia se incubaron cortes en fresco con anticuerpos anti IgG, IgA, IgM, C3, C1q y fibrinógeno.
RESULTADOS
Del total de casos de Amiloidosis Renal AA analizados, 12 de los mismos correspondieron a pacientes con diagnostico de Artritis Reumatoide (AR), 5 presentaban como antecedente el haber padecido tuberculosis, 2 presentaban bronquiectasias crónicas y otros 2 casos lupus eritematoso sistémico, mientras que se encontraron un caso de amiloidosis renal AA secundaria a pacientes con antecedentes de VIH, osteomielitis crónica y síndrome de Kipple Trenaunay Weber.
DISCUSION
En las patologías de origen inflamatorio, ya sean infecciosas o no, se liberan gran cantidad de reactantes de fase aguda, entre ellos el amiloide sérico A (SAA), precursor de las fibrillas de amiloide A2. Dicho precursor interactúa con el microambiente del órgano blanco en cuestión, permitiendo su adición al componente de la matriz extracelular y al colágeno. Estudios recientes muestran una especial interacción entre el SAA y los glucosaminoglicanos (GAGs), en especial heparán sulfato, quien se encuentra en altas concentraciones en la membrana basal glomerular3. Este último aceleraría la transformación del SAA a la fibrilla amiloidea final con su estructura plegada característica que le infiere estabilidad y la capacidad de evitar la proteólisis4. Una vez establecido el depósito se produce el estimulo a nivel nuclear que lleva a la transcripción y finalmente a la síntesis de proteínas mutadas en el retículo endoplasmico, aumentado así los depósitos. No existe una relación clara entre el tiempo que debe ocurrir entre el desencadenante y el establecimiento de los depósitos de amiloide. Se han descripto casos donde se objetivaron tiempos semejante de evolución con magnitud variable de depósitos e incluso la presencia de los mismos habiendo transcurrido únicamente meses desde el evento primario5.
A nivel renal, la acumulación de los depósitos de amiloide lleva a la alteración de la histoarquitectura del parénquima, provocando la disfunción del órgano en cuestión. Dichos depósitos pueden encontrarse en cualquier sitio del parénquima renal (glomerular, intersticial, vascular). Además de ello, el depósito a nivel de la matriz extracelular, estimula la liberación de citoquinas inflamatorias, como la IL 6, que también afectarían la correcta funcionalidad del riñón.
La presentación clínica en la mayoría de los casos (80%) corresponde a la aparición de síndrome nefrótico acompañado o no de falla renal, proteinuria en rango nefrótico, edemas localizados en miembros inferiores o generalizados6.
TERAPEUTICA
Durante los últimos años, han sido utilizados diversos agentes capaces de controlar la enfermedad inflamatoria de base e intentar remover los depósitos de amiloide ya formado, como los inhibidores del TNF alfa, azatioprina, metrotexato, clorambucil y ciclofosfamida, pero todos ellos llevaron a un aumento de la frecuencia de aparición de efectos adversos, como infecciones severas 7. Existen una serie de estudios donde se utilizo el tocilizumab, un anticuerpo monoclonal anti interleukina 6 aprobado para el tratamiento de la AR, evidenciándose la detención del deterioro de la función renal, así como también la remisión de la proteinuria en rango nefrótico y evitar los depósitos de amiloide en otros órganos7,8. En uno de ellos, cinco pacientes con diagnostico de AR y amiloidosis renal AA recibieron Tocilizumab 8 mg/kg durante 4 meses, observándose que, luego de un año del tratamiento, cuatro de los cinco pacientes presentaron elevada reducción de los niveles de proteinuria, y la totalidad de los mismos no presento progresión de la enfermedad en otros órganos, lo que sugiere que el tocilizumab ejercería un efecto protector para el desarrollo de amiloide sistémico8.
CONCLUSION
Los hallazgos encontrados en la población estudiada son concordantes con los descriptos en algunos países industrializados como EEUU. Si bien en ese país la mayoría de los casos de amiloidosis corresponden a la variante AL; aquellos tipo AA son secundarios en un 70% a patologías de tipo inflamatorio crónico9.
Sin embargo, en países con alta incidencia de infecciones crónicas como la tuberculosis, esta continúa siendo la principal causa de amiloidosis Renal AA10, motivo por el cual al momento de tratar de identificar la causa subyacente de esta enfermedad determinada por el depósito de amiloide , se deben tener en cuenta el lugar de origen y residencia del paciente (especialmente en casos secundarios a infecciones), la predisposición genética y no solo la concomitancia con enfermedades sistémicas.
Fistula safeno-femoral como acceso de hemodiálisis, análisis de permeabilidad, técnica quirúrgica y complicaciones
Saphenofemoral arteriovenous fistula as hemodialysis access: surgical technique, complications and patency analysis
Autores:
Javier Rodríguez Asensio Servicio de Cirugía Vascular Periférica Hospital Vicente López y Planes. General Rodríguez. Prov. de Buenos Aires, Argentina
Pablo Nigro Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Fernández, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Gastón Spósito Servicio de Cirugía Vascular Periférica Hospital Vicente López y Planes. General Rodríguez. Prov De Buenos Aires, Argentina
Dora Agüero Centro Nefrología Fresenius Medical Care Moreno, Prov de Buenos Aires, Argentina
Gabriel Lapman Centro de Nefrología CETEC. Caseros. Prov. De Buenos Aires, Argentina
Pablo Bevione Fresenius Medical Care Pilar, Prov de Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: Pablo Bevione: pablobevione@gmail.com Teléfono (54 11) 64 90 69 43 FAX (54023) 04 42 38 20
Alsina 741 Pilar, Buenos Aires, Argentina (1629)
Financiación: Ninguna
Conflicto de interés:Ninguno de los autores posee ningún conflicto de interés con esta publicación
INTRODUCCIÓN: Descripción de la técnica para la confección de fistulas arteriovenosas (FAV) safenofemorales como acceso de hemodiálisis para tratamiento sustitutivo renal en pacientes con agotamiento de accesos vasculares en miembros superiores, evaluando los aspectos técnicos de su confección, eficacia y complicaciones.
MÉTODO: Se realizaron 14 fístulas arteriovenosas safeno-femoral superficial en 13 pacientes, en el período de octubre de 2015 a enero de 2017. Estos procedimientos fueron efectuados en pacientes sin opciones de acceso en miembros superiores. La técnica quirúrgica consistió en la superficialización de la vena safena interna conformando un anillo transpuesto en el muslo con anastomosis latero terminal en el nacimiento de la arteria femoral superficial o en posición anatómica realizándose una anastomosis latero terminal por encima del canal de hunter, siempre con la unión safeno-femoral venosa intacta. Las fístulas arteriovenosas safeno-femorales superficiales fueron evaluadas en cuanto al flujo, adecuación de diálisis y complicaciones en el intraoperatorio tempranas y tardías.
RESULTADOS: Todas las fístulas pudieron ser finalizadas con éxito, sin complicaciones en el intraoperatorio. Se utilizaron catorce fístulas, todas fueron punzadas a los 45 días del pos operatorio, y en la evolución cuatro pacientes sufrieron trombosis del acceso.
CONCLUSIÓN: Las confección de fístulas arteriovenosas safeno-femoral se muestra como buena alternativa para pacientes con agotamiento de accesos en miembros superiores, permitiendo tratamiento de hemodiálisis eficaz, con una aceptable tasa de permeabilidad a mediano y largo plazo.
INTRODUCTION: Surgical technique description for saphenofemoral arteriovenous fistula (AVF) creation as an haemodialysis access for renal replacement therapy for patients with upper limb vascular access exhaustion is provided, evaluating it´s technical aspects, efficacy and complications.
METHODS: 14 Arteriovenous saphenofemoral superficial arteriovenous fistulas were created in 13 patients between october 2015 and January 2017. Procedures were performed over patients without an upper limb vascular access option. Surgical techinique consisted of superficial femoral vein superficialization, conforming a transposed ring on the limb with a latero-terminal anastomosis above Hunter´s channel, always keeping an intact safeno-femoral junction.
The arteriovenous saphein- superficial femoral fistulas were evaluated regarding its suitable flow, dialysis adequacy and surgical intraoperative, early and late complications.
RESULTS: Every fistula creation was succesfully acomplished without intraoperative complications. All of them were canulated 45 days after their creation. Four patients experienced fistula thrombosis at follow up.
CONCLUSION: Arteriovenous saphenofemoral fistula creation shoes like a good alternative option for patients with upper limb access exhaustion, providing an efficacious haemodialysis treatment, with an aceptable patency ratio at medium and long term.
Artículo
INTRODUCCIÓN
(FAV) en el miembro superior 1, que involucra la arteria radial y la vena cefálica en la región de la muñeca, según lo descripto por Brescia y Cimino en 1966 2. La ventaja de su utilización se debe a que presenta el mayor promedio de permeabilidad y funcionamiento de los accesos de hemodiálisis, con baja tasa de complicaciones 3
La mayor sobrevida de los pacientes, así como los largos tiempos en lista de espera para trasplante y el agotamiento peritoneal hacen necesario el uso prolongado de estos accesos pudiendo llevar a complicaciones, como infección, pseudoaneurisma de punción, pseudoaneurisma anastomótico, estenosis, isquemia distal e incluso a su pérdida 4. Ante el agotamiento de todas las posibilidades de accesos en miembros superiores, ya sea por la imposibilidad de anastomosis arteriovenosas primarias, realización de FAV protésicas o la colocación de catéter permanente en accesos venosos centrales del sistema yugulo-subclavio-cavo por oclusiones trombóticas de la cava superior; una propuesta es la confección de FAV en miembros inferiores.
Para ello, se utilizan comúnmente tres técnicas básicas: las superficialización safeno-femoral con anastomosis a la arteria femoral superficial proximal o distal, las FAV protésicas safeno-femoral o las FAV protésicas femoro-femorales siendo las desventajas de estas alternativas la utilización de material protésico, la necesidad de dos anastomosis vasculares y la proximidad de la región inguinal, donde el riesgo de infección es mayor 5, 6, 7, 8.
Los objetivos de este trabajo son describir una técnica de confección de FAV nativa en miembros inferiores como acceso vascular alternativo para hemodiálisis, evaluando los aspectos técnicos de su confección y su performance durante las sesiones de diálisis en cuanto a la permeabilidad y complicaciones.
METODOLOGÍA
Se realizaron 14 fístulas arteriovenosas safeno-femoral superficial (FAVSFS) en 13 pacientes en el Sservicio de Cirugía Vascular del Hospital Vicente López y Planes (General Rodríguez, Buenos Aires Argentina) provenientes de 3 clínicas ambulatorias de hemodiálisis (Centro de Nefrología Fresenius Medical Care Moreno, Centro de Nefrología Fresenius Medical Care Pilar y Centro de Nefrología CETEC siendo el El período del estudio de octubre de 2015 a enero de 2017
Todos los pacientes habían agotado toda posibilidad de acceso vascular en miembros superiores, no eran buenos candidatos para diálisis peritoneal y cumplían los requisitos prestablecidos en el protocolo:
1) Presentar una vena safena magna con diámetro ≥ a 5 mm y una arteria femoral superficial con diámetro ≥ a 6 mm medidos por ecodoppler color,
2) Presentar pulsos distales palpables
3) Ausencia de signos y síntomas de insuficiencia venosa crónica.
La muestra estuvo constituida por 13 pacientes, 5 de sexo femenino (38%); 8 de sexo masculino (62%). La edad oscilo en 23 y 63 años, con una edad media de 49 años. De los 13 pacientes, 8 (62%) tenían hipertensión arterial y diabetes. El número de accesos vasculares previos para hemodiálisis en miembros superiores vario de 4 (dos pacientes) a 6 (dos pacientes) con una mediana de 5.
Se estudió la Intensidad del flujo mediante la intensidad del frémito al término de la cirugía, las complicaciones intraoperatorias (durante la cirugía), complicaciones postoperatorias (semanalmente hasta el día 30 del postoperatorio) y la eficacia de la fístula y complicaciones inherentes a su utilización (después del 30 día postoperatorio en adelante
Método de análisis
A través de la curva de permeabilidad acumulativa.
RESULTADOS
Técnica quirúrgica
Paciente en decúbito dorsal, embrocado y colocación de campos estériles según técnica.
Incisión vertical de aproximadamente 5 cm, cruzando a mitad de camino entre la sínfisis púbica y la espina iliaca anterosuperior, 2 o 3 cm por debajo del ligamento inguinal, a nivel de la proyección de la arteria femoral superficial.
Diéresis por planos, disección de arterias femoral superficial, reparo de las mismas con vassel loops.
Disección de cayado de Vena safena interna, ligadura de tributarias, incisiones escalonadas en el espesor de tejido celular subcutáneo siguiendo el trayecto de la vena safena magna por la cara interna del muslo. figura 1
Ligadura distal de vena safena interna, cateterización con abbocath N 16, heparinización con solución fisiológica heparinizada (1000 UI de heparina en 100cm2 de SF).
Tunelización escalonada de vena safena magna en cara antero externa de muslo. figura 2
Verificación de permeabilidad de vena safena interna, clampeo arterial proximal y distal de arteria femoral superficial, arteriotomía, anastomosis termino-lateral con polipropileno azul 6-0, desclampeo arterial y verificación de frémito. Cierre de tejido celular subcutáneo y piel con poliglactina 910 y nylon 3/0 respectivamente. figura 3
Controles y seguimiento postoperatorio
Los pacientes recibieron alta hospitalaria después de verificar las condiciones clínicas y el resultado quirúrgico.
El seguimiento postoperatorio se realizó ambulatoriamente en la unidad de hemodiálisis cada 7 días. Después de 45 días, la fístula fue liberada para punciones, después de la evaluación de su permeabilidad.
Resultado inmediato
Todos los pacientes cumplían las especificaciones del protocolo, siendo posible la realización de la técnica en todos los casos.
El miembro inferior derecho fue utilizado en 9 cirugías (65%) y el izquierdo, en 5 (35%).
El flujo a través de la fístula, evaluado por la intensidad del frémito, tanto en la región proximal como en la distal a la anastomosis, fue considerado adecuado en todos los pacientes.
No hubo ningún tipo de complicación en el intraoperatorio. Al término de la cirugía, todos los pacientes presentaron perfusión y pulsos distales del miembro utilizado en las mismas condiciones previas.
El 100% de los pacientes fueron dados de alta luego de control evolutivo a las 24 hs postoperatorio.
Resultado precoz
En el séptimo día de postoperatorio, todos los pacientes presentaban la cicatriz quirúrgica sin signos de infección y con sus fístulas funcionantes, sin complicaciones clínicas, arteriales y / o venosas en el miembro utilizado.
En el 45º día de postoperatorio, todas las fístulas se presentaban funcionantes y aptas a las punciones. Las 14 fístulas utilizadas se mostraron eficaces. No presentaron dificultad de punción, permitieron un buen flujo de hemodiálisis (300 ml / min).
Resultado tardío
Una paciente fue introducida a diálisis peritoneal, posterior a la trombosis del acceso vascular en su pierna izquierda a los 4 meses de su confección. Una segunda paciente fue sometida en dos oportunidades a la confección de FAV safeno-femoral, inicialmente en su pierna izquierda la cual se mantuvo permeable durante 4 meses y luego se trombosó y se confecciono una segunda FAV safeno-femoral en el miembro contralateral que aún persiste permeable luego de 5 meses y se agregó al listado de pacientes para trasplante renal de urgencia. No se registraron casos de infección, síndrome de robo, hiperflujo, aneurismas o pseudoaneurismas.
En el seguimiento de hasta 16 meses, de las 13 fístulas que se utilizaron, en los 13 pacientes que mantenían un programa de hemodiálisis, se observó únicamente como complicación trombosis de las mismas en cuatro fístulas (33,3%), siendo dos en pacientes del sexo femenino, en el tercer y cuarto mes de sus confección (en una de estas se confecciono el mismo acceso venoso en el miembro contralateral) y dos en pacientes del sexo masculino, en el séptimo y octavo mes de sus confección, respectivamente.
Hasta el momento, nueve fístulas siguen siendo utilizadas, tres en pacientes del sexo femenino y seis del sexo masculino. Todas se muestran eficaces y posibilitan diálisis adecuada.
Basándose en la Tabla 1, se realizó un análisis de la permeabilidad acumulativa (life-table), con un resultado de 64% de permeabilidad probable al término de ese período, con una desviación estándar mayor a 5 a los 10 meses.
CONCLUSIONES
Consideramos que en aquellos pacientes en los que se han agotado las opciones de accesos vasculares en miembros superiores y que no son candidatos a realizar diálisis peritoneal, se debe considerar como estrategia terapéutica la implementación de la FAV safeno-femoral nativa en los miembros inferiores siempre y cuando las condiciones anatómicas ya descriptas en el trabajo estén dadas y así dar lugar al mantenimiento de un acceso vascular de hemodiálisis para la terapia sustitutiva renal indispensable para la vida de los pacientes.
ACONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO EN NEFROPATÍA
Autores:
Páez, CA. MD. (1)
Blanco, VM. MD. (1)
Domínguez, A. MD. (1)
Aros, V. MD. (2)
Mesa, L. MD. (3)
Schweineberg, J. MD. (3)
Posada, JG. MD. (3)
Durán, CE. MD, MSc. (3)
La Nefropatía Inducida por Contraste (NIC) representa una de las causas más frecuentes de Lesión Renal Aguda (LRA), su aparición implica aumentos en morbilidad, mortalidad, días de estancia hospitalaria y costos de atención en salud. Dentro de las estrategias para prevenir el compromiso renal se han descrito múltiples aproximaciones farmacológicas, siendo en la actualidad ampliamente aceptada la administración endovenosa de Solución Salina Normal 0.9% (SSN) durante algunas horas antes y después de la administración del medio de contraste. Se ha descrito además una estrategia no farmacológica denominada Pre-Acondicionamiento Isquémico Remoto (PAIR) que consiste en suministrar un estímulo isquémico en extremidades mediante insuflación de un manguito de presión arterial, con el objetivo de liberar mediadores vasculares que disminuyan el deterioro renal. El presente ensayo clínico, aleatorizado y doble ciego, busca medir incidencia de NIC en pacientes atendidos en Fundación Valle del Lili (Cali, Colombia) y además comparar la tasa de aparición en pacientes que recibieron SSN versus pacientes que además de SSN recibieron PAIR.
El presente constituye un análisis interino del estudio final, a la fecha se han recolectado 74 pacientes, encontrándose una incidencia de NIC del 26%, similar a la reportada en otros sitios del mundo, además se encontró que no hubo beneficio con el PAIR en cuanto a la incidencia de NIC en los grupos comparados (24,3% versus 27%, p 0,084). Se requiere, no obstante, continuar la recolección de la muestra pactada, incluyendo pacientes con mayor riesgo de LRA para definir si dicho subgrupo se beneficia de la estrategia PAIR.
Contrast Induced Nephropathy (CIN) is one of the leading causes of Acute Kidney Injury (AKI) in hospitalized patients, representing important increases in morbidity, mortality, in-hospital days and healthcare costs. Among the strategies to prevent renal compromise there has been described multiple pharmacological approaches, being now broadly accepted the administration of endovenous Normal Saline 0.9% (NS) some hours before and after de injection of contrast media. There has also been described a non-pharmacological approach called Remote Ischemic Pre-Conditioning (RIPC), consisting in administering an ischemic stimulus on a limb by insufflating a blood pressure cuff, with the objective of liberating vascular mediators than diminish the possibility of renal compromise. This is a clinical trial, randomized and double blinded, that seeks to measure the incidence of CIN in patients of Fundación Valle del Lili (Cali, Colombia) and also seeks to compare the rate of CIN between patients receiving NS versus those who also received RIPC.
This is an interim analysis from the final trial, to date 74 patients have been enrolled, finding a general incidence of CIN of 26%, similar to those reported worldwide, besides We found there was no benefit with RIPC in terms of reducing the incidence or CIN in the evaluated arms (24,3% versus 27%, p 0,084). However, we believe It is required to continue collecting the number of patients initially calculated, including AKI high risk populations in order to define if such a subgroup would benefit from RIPC strategies.
INTRODUCCIÓN
La administración endovenosa de medios de contraste con objetivos diagnósticos puede desarrollar una forma generalmente reversible de LRA que comienza poco después de que se administre dicho medio 1 - 2. En la mayoría de los casos, no hay secuelas permanentes, pero hay alguna evidencia de que su desarrollo podría asociarse con resultados adversos 3.
La NIC se considera la tercera causa más común de LRA adquirida en el hospital, representando aproximadamente entre 10% - 15% de los casos. Se ha establecido que la incidencia de NIC varía entre 0 – 24%, dependiendo del riesgo basal de nefropatía conferido por el tipo de pacientes evaluados (e.g. edad > 70 años, diabéticos, antecedente de Enfermedad Renal Crónica [ERC], con falla cardíaca, hipotensos, entre otros factores de riesgo) y la definición de NIC que se use 4 - 5 - 6 - 7 - 8. Cabe resaltar que la NIC a pesar de ser un fenómeno que en muchos casos puede ser reversible, sí que aumenta los días de estancia hospitalaria, la morbilidad, la mortalidad y además los costos al sistema de salud 9.
Se ha definido la NIC de múltiples formas a lo largo de sus descripciones, siendo dentro de las más aceptadas la elevación de la Creatinina Sérica (SCr) en un 25% o más respecto a la basal, o, un aumento igual o superior a 0.3-0.5 mg/dL partiendo igualmente del valor basal del paciente, efecto que se hace evidente en las primeras 48 a 72 horas de administrado el contraste. Se ha considerado que los niveles de SCr alcanzan un máximo a los 3 – 5 días y luego en la mayoría de los casos regresan a sus niveles basales entre los 7 – 10 días posteriores 10 - 11 - 12 - 13.
En un meta-análisis donde se recopilaron 40 estudios, se concluyó una incidencia de NIC del 6% luego de estudios tomográficos contrastados 14, adicionalmente, en ensayos clínicos se ha descrito una incidencia aproximada de 9% después de angiografías periféricas 15 y 4% después de pielografías intravenosas 16, resaltándose así que el tipo de estudio realizado, con sus inherentes particularidades (tipo de contraste, dosis, tipo de paciente), influye en la probabilidad de desarrollar LRA 17 - 18. Dentro de ese mismo meta-análisis se describen estudios donde en cohortes de pacientes ambulatorios se informaron incidencias variables de NIC, que fueron desde 1.8% hasta 7.7%. En el 75% de los estudios, incluidos los pacientes con alto riesgo de NIC, se aplicó algún tipo de régimen de hidratación, por lo tanto, los resultados no son generalizables para aquellos pacientes que no recibieron dicha medida, en los cuales cabría esperar aún mayores tasas de afectación renal.
Que estudios prospectivos sugieran a los medios de contraste como responsables de aproximadamente un 15% de las lesiones renales agudas de novo en los pacientes hospitalizados, hace que no sea de extrañar que se hayan implementado protocolos con diferentes estrategias farmacológicas, con el fin de prevenir la NIC. Estas estrategias incluyen la administración de Furosemida, Manitol, suspensión de Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) o Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARAII) en pacientes que los viniesen recibiendo, además administración de otros agentes como Aminofilina, Dopamina, N-Acetil Cisteína (NAC) e hidratación con cristaloides. Sin embargo, los resultados no han sido concluyentes y la única medida preventiva aceptada y utilizada de manera sistemática es la hidratación con SSN antes y después del procedimiento con medio de contraste 19 - 20.
Se viene planteando, desde hace más de una década, un nuevo método no farmacológico para la prevención de la NIC, conocido como Pre-Acondicionamiento Isquémico Remoto (PAIR), el cual se realiza en ciclos cortos a distancia, y que consiste en aplicar estímulos de isquemia y reperfusión breves mediante la insuflación de un manguito de presión arterial a ciertos milímetros de mercurio por encima de la Presión Arterial Sistólica (PAS). Este concepto de PAIR no obstante proviene de muchos años atrás, cuando fue introducido en 1986 por Murry y colaboradores, quienes describieron por primera vez el efecto cardioprotector de múltiples episodios isquémicos breves antes de un insulto isquémico sostenido en perros con infarto de miocardio 21 - 22 - 23. Sin embargo, esta protección no sólo actúa localmente, sino que también puede proteger tejidos distantes; se ha considerado en estudios posteriores que la isquemia inducida en otros tejidos como son las extremidades confiere protección en lugares remotos tales como el cerebro, los pulmones, el riñón, el intestino o el esqueleto 24 - 25.
Dado que la estrategia PAIR es barata, fácil de usar, tiene escasas complicaciones y no requiere ningún equipo complejo, el efecto protector de la misma en tejido de miocardio ha sido ampliamente documentado. Se ha considerado, de forma análoga, que el PAIR atenúa la lesión renal desencadenada por contraste ya que se genera una compleja, y no completamente descrita, liberación de moléculas de señalización endógenas (por varias vías entre las cuales se destacan la anti-inflamatoria, la humoral y la neuronal), que permiten la activación de múltiples receptores, entre los cuales se mencionan los tipo Toll (TLR) en las células tubulares proximales, infundiéndoles capacidad para tolerar o resistir un estímulo lesivo posterior, desencadenado por reacciones de tipo oxidativo y/o isquémico; lo cual podría ofrecer ventajas adicionales a otros métodos actuales para evitar la NIC como son la hidratación endovenosa y la NAC 26 - 27. Adicionalmente, dichas vías mencionadas, activan varios caminos metabólicos, dentro de los cuales se ven implicadas, la Sintasa Inducible de Óxido Nítrico (iNOS), proteínas de choque térmico y la Cicloxigenasa 2 (COX2), las cuales desencadenan cambios a nivel mitocondrial que infunden mayor resistencia celular, como pueden serlo la apertura de los canales de K dependientes de ATP y la inhibición de los Poros de Permeabilidad Transitoria (mPTP) 28. Una idea de los mecanismos implicados puede ser visualizada en el Figura Número 1.
Se han realizado varios estudios para determinar el efecto nefroprotector del PAIR, buscando disminuir tasas de mortalidad asociadas a la LRA que pueden ir hasta casi 20% 29 - 30 - 31 - 32 - 33 - 34, describiéndose dos fases temporales de protección: la primera ocurre inmediatamente después del pre-acondicionamiento y dura de 4 – 6 horas, la segunda aparece 24 horas después y es sostenida durante 48 – 72 horas, llamada pre-acondicionamiento isquémico remoto tardío 35.
Dentro de los estudios descritos se encuentra el de Whittaker y Przylenk, en el año 2011, siendo un estudio observacional donde se incluyeron pacientes de forma retrospectiva con infarto agudo de miocardio con elevación del ST que requirieron angioplastia de emergencia y que además tenían una tasa de filtración glomerular estimada (TFG) menor a 90ml/min/1,73m2. Consideraron el estímulo de condicionamiento remoto como la isquemia breve y reperfusión dada por la insuflación y posterior desinflada del balón endovascular durante la angioplastia. En dicho ensayo clínico compararon 2 grupos divididos según el número de insuflaciones que recibieron durante el procedimiento (3 ó menos insuflaciones versus más de 3) 36. Tomaron la función renal pre-procedimiento y durante los 3 días posteriores a la angioplastia. Reportaron posterior a la angioplastia una TFG de 70 +/- 14 ml/min/1,73m2 en el grupo control (3 ó menos insuflaciones) vs 80 +/- 14 ml/min/ 1,73m2 en el grupo de intervención (más de 3 insuflaciones), lo anterior con un valor p < 0.05, incluso a pesar de considerarse que el grupo de intervención recibió 25% más de volumen de medio de contraste. Con lo anterior se consideró el PAIR como un potencial método preventivo para la NIC, con amplias aplicaciones en el futuro. Beneficio que podría en teoría aplicarse sin importar el tipo de ecuación usada para estimar la TFG, incluyendo obviamente ecuaciones relativamente más nuevas como CKD-EPI (Chronic Kidney Disease – EPIdemiology Collaboration equation) 37 - 38.
Otro de los grandes estudios descritos fue publicado en el 2012, Er y colaboradores publicaron un ensayo clínico aleatorizado con doble enmascaramiento para evaluar el impacto del PAIR en la NIC. Incluyeron un total de 100 pacientes (50 en cada grupo) los cuales de base contaban con función renal alterada (SCr > 1,4mg/dl o TFG < 60 ml/min/1,73m2) y que fueron llevados a angiografía coronaria percutánea electiva 28. Todos los pacientes tenían riesgo elevado de NIC según el score de riesgo de Mehran 39; el grupo control recibió SSN endovenosa 1 cc/Kg/h 12 horas antes y 12 horas después del procedimiento, además NAC 600 mg orales el día antes y el mismo día de la angiografía, mientras que el grupo de intervención además de dicho manejo recibió PAIR aplicado mediante 4 insuflaciones de 5 minutos sobre una de las extremidades superiores llevándose el esfingomanómetro hasta 50 mmHg por encima de la PAS (cabe anotar que el grupo control recibió un PAIR “simulado” llevando el esfingomanómetro hasta 10 mmHg por debajo de la Presión Arterial Diastólica [PAD]). Dentro de este estudio se calculó el tamaño de muestra con base a una incidencia estimada de 35 – 45% de NIC y una diferencia mínima clínicamente importante de 10%. Dentro de los resultados de dicho ensayo destacamos que 20 pacientes (40%) en el grupo control desarrollaron NIC, comparados con solo 6 pacientes (12%) en el grupo de PAIR; llegándose a la conclusión que esta forma de prevención es efectiva y se requieren estudios a mayor escala y en otros escenarios para discernir el verdadero valor profiláctico del pre-acondicionamiento.
En un estudio multicéntrico con 240 pacientes llevados a cirugía cardíaca, teniendo todos ellos riesgo elevado de LRA según el Cleveland Clinic Score, la incidencia de compromiso renal se redujo significativamente con el pre-acondicionamiento isquémico: 45 de 120 pacientes (37,5%) en el grupo de intervención contra el grupo control donde 63 de 120 pacientes (52,5%) desarrollaron la complicación renal, lográndose una reducción absoluta del riesgo del 15% (IC del 95%, 2,56% - 27,44%; P = 0,02). Adicionalmente, los pacientes que recibieron PAIR requirieron menos terapia de reemplazo renal (5,8% frente a 15,8%) y menos días de estancia de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 26.
Otro de los estudios con mayor resonancia dentro de la temática en estudio fue publicado en el 2015 en New England Journal of Medicine, bajo la autoría de Meybohm y colegas. Fue un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, con 1403 pacientes, todos ellos mayores de 18 años y sometidos a cirugía cardíaca que requería bypass cardiopulmonar. Se empleó el PAIR con cuatro ciclos de insuflación sobre la extremidad superior (se insufló el brazalete de presión por 5 minutos hasta ≥ 200 mmHg, pero al menos 15 mmHg más alta que la presión arterial sistólica real del paciente, seguida por des-insuflación del manguito por 5 minutos). Se asignaron dos grupos, uno a quienes se les empleó el PAIR y otro a quiénes se les realizó una variación simulada del pre-acondicionamiento. La intervención se realizó de acuerdo con el protocolo del estudio en 1243 pacientes (623 de 692 pacientes [90,0%] en el grupo de PAIR y 620 de 693 pacientes [89,5%] en el grupo de simulación). El endpoint primario de este interesante ensayo clínico consistió en un desenlace compuesto de muerte, infarto del miocardio, eventos cerebro-vasculares y LRA; adicionalmente como endpoint secundario se incluyó la ocurrencia individual de cualquiera de los elementos descritos en el endpoint primario. No hubo diferencias significativas entre grupos en la tasa del endpoint primario (99 pacientes [14,3%] en el grupo PAIR y 101 [14,6%] en el simulado, p = 0,89) o de cualquiera de los componentes individuales: muerte (9 pacientes [1,3%] versus 4 [0,6%], respectivamente; p = 0,21), infarto de miocardio (47 [6,8%] versus 63 [9,1%], p = 0,12), evento cerebrovascular (14 [2,0%] versus 15 [2,2%], p = 0,79) y LRA (42 [6,1%] versus 35 [5,1%], p = 0,45). En otras palabras, con respecto al desenlace primario no se observaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. Además, no hubo diferencias significativas entre los grupos a los 30 días y 90 días de seguimiento 40. Lo interesante de esta publicación es que muestra resultados radicalmente diferentes a otras de las ya mencionadas en párrafos previos, muchas de las cuales optan a favor de los beneficios que el pre-acondicionamiento tiene no sólo a nivel renal sino también cardíaco, por lo cual recalcamos se hace necesario definir con más estudios la validez de esta sencilla herramienta de prevención 41.
Si bien se ha descrito ya que el PAIR como técnica surgió hace más de 30 años, las implicaciones clínicas aún no están muy claras y mucho menos estandarizadas. Se ha considerado que esta técnica induce repuestas adaptativas que permiten aumentar la capacidad de los órganos vitales para soportar lesiones isquémicas más prolongadas 39. Varios estudios apoyaron este principio, lo que permitió fomentar el pre-acondicionamiento en pacientes sometidos a tratamiento cardiovascular invasivo 42 - 43 - 44 - 45, intervenciones quirúrgicas 46 - 47 - 48, o eventos cerebrovasculares. Evaluándose a lo largo de los años múltiples desenlaces 49, múltiples subtipos de pacientes e incluso múltiples escenarios clínicos y quirúrgicos. Encontrándose en algunas ocasiones beneficios y en otras sólo desencanto.
Se ha tratado de dar explicación a la diversidad de resultados entre los diferentes estudios, atribuyéndose, al menos en parte, a que la mayoría de los estudios contaron con tamaño de muestra muy pequeño, hubo disparidad en la inclusión de pacientes, el diseño epidemiológico en algunos casos no fue el más apropiado, entre muchas otras posibles explicaciones. Por otro lado, en cuanto a los eventos adversos que se pueden presentar durante el desarrollo del preacondicionamiento isquémico, no existen descripciones precisas hasta el momento. Por lo tanto, un estudio aleatorizado sería útil para dilucidar el papel de esta intervención simple en la práctica diaria. La hipótesis de que el PAIR mejoraría los resultados clínicos en pacientes sometidos a medios de contraste debe continuar, sin duda, bajo investigación.
Cabe anotar que dentro de los últimos estudios publicados se ha descrito que la incidencia de NIC está sobre-estimada en los pacientes hospitalizados. Considerándose que en algunos casos la incidencia está realmente exagerada en la literatura, por lo cual se enfatiza en la necesidad de realizar una estimación más exacta del riesgo, lo cual ayudaría a mejorar la toma de decisiones clínicas. 50
En Colombia no existen informes sobre el empleo del PAIR en nuestra población, ni hay datos para describir el comportamiento de la función renal en el tiempo posterior al uso de medios de contraste. Por todo lo descrito previamente, se realizó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego en pacientes a riesgo de desarrollar nefropatía por medio de contraste. Los pacientes seleccionados requirieron toma de Tomografía Axial Computarizada (TAC) con contraste endovenoso y todos recibieron profilaxis con cristaloides endovenosos. Esto se llevó a cabo en una institución del suroeste colombiano durante el período comprendido entre 2016 y 2017. Se describe la experiencia del pre-acondicionamiento isquémico remoto, la incidencia de LRA, y los diferentes factores sociodemográficos encontrados en los diferentes grupos.
Métodos
Se realizó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego, durante el cual se reclutaron un total de 74 pacientes, entre los servicios de Urgencias, Hospitalización Salas y Consulta Ambulatoria de la Fundación Clínica Valle del Lili, un hospital universitario, de alta complejidad, ubicado en Cali (Colombia). Los pacientes seleccionados requerían, por su condición patológica de base y según criterio de Médico tratante, la toma de una Tomografía Axial Computarizada (TAC) con medio de contraste endovenoso; adicionalmente eran pacientes a riesgo de desarrollar nefropatía por medio de contraste (por cuanto tenían todos una TFG entre 30 – 60 ml/min/1,73m2), todos los reclutados fueron mayores de edad (18 años o más) y firmaron previamente consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de alergia al medio de contraste, vaciamiento ganglionar o enfermedad arterial periférica de miembros superiores, obesidad mórbida (definida como Índice de Masa Corporal [IMC] mayor a 40) y discapacidad cognitiva, igualmente no quedaron incluidos aquellos quienes no recibieron ningún tipo de profilaxis con SSN endovenosa antes del procedimiento (profilaxis estándar SSN 1 cc/Kg/hora 12 horas antes y después del procedimiento, siendo 6 horas pre y post para los pacientes ambulatorios), los que tuviesen una PAS > 175 mmHg o quienes se negaran a participar en el estudio. La aleatorización de los pacientes durante el estudio puede verse en el Figura Número 2.
Se utilizó un cuestionario estandarizado para recolectar datos demográficos, registrar antecedentes patológicos y farmacológicos, dosis y tipos de medios de contraste prescritos, signos vitales y resultados de datos de laboratorio incluyendo creatinina sérica (SCr) y nitrógeno ureico en sangre (BUN por Blood Urea Nitrogen) antes y después de la administración del contraste (48 y/o 72 horas después). La TFG fue calculada por la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 38.
Los pacientes que fueron incluidos dentro del estudio fueron aleatorizados según ingreso en bloques de a 6, durante los años 2016 y 2017, asignándose a recibir profilaxis estándar para NIC con SSN endovenosa (previamente descrita) más un PAIR (grupo intervención) vs la misma profilaxis pero con PAIR simulado (grupo control). Antes del inicio del protocolo a cada uno de los pacientes se le realizó toma de presión arterial y de niveles basales de SCr. El preacondicionamiento isquémico consistió en insuflar un manguito de esfingomanómetro ubicado en una de las extremidades superiores, durante 4 ciclos alternantes (5 minutos insuflado y 5 minutos desinflado) llevando la presión del instrumento hasta 50 mmHg por encima de la PAS obtenida al inicio, para un total de 40 minutos de duración de la intervención, realizada en la hora previa a la administración del medio contrastado, todo con el fin de inducir ciclos transitorios de isquemia y reperfusión en el brazo manipulado. Los pacientes del grupo control recibieron un PAIR simulado que consistió en un procedimiento similar pero llevando el esfingomanómetro sólo hasta 10 mmHg por encima de la PAD. Tanto los pacientes como los investigadores desconocían la asignación de grupos y sólo el personal con la tarea de tomar la presión arterial conocía el tipo de pre-acondicionamiento suministrado.
Se evaluó la función renal mediante medición de SCr al ingreso y en las 48 a 72 horas post toma de la TAC contrastada. El desenlace principal de nuestro estudio es el desarrollo de Nefropatía Inducida por Contraste (NIC), que se definió como un aumento de la SCr igual o mayor a 0.3 mg/dL respecto a la basal, en 48 – 72 horas luego de la toma de la imagen tomográfica.
Nuestro objetivo es evaluar el funcionamiento del PAIR como terapia no farmacológica de nefroprotección en los pacientes sometidos a medio de contraste endovenoso, a la vez que pretendemos determinar la incidencia de NIC dentro de nuestra población, la cual carece de descripciones similares en la literatura a la fecha.
Esta investigación fue cimentada en las Guías Internacionales para Investigación Biomédica en Humanos (Helsinki, enmienda 2013), ICH – Buenas Prácticas Clínicas y la Ley Colombiana. De acuerdo a las categorías de riesgo establecidas por el Código de Regulaciones Federales Título 45, parte 46, de 1991, esta investigación se consideró una investigación con riesgo mínimo según la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Adicionalmente, se le explicó a la totalidad de los participantes la naturaleza del estudio y se obtuvo de ellos un consentimiento informado firmado por el correspondiente paciente y un testigo presente. Se añade a todo lo anterior que el Comité de Ética para la Investigación Biomédica de la Fundación Valle del Lili aprobó el protocolo del presente estudio.
Análisis estadístico
Se utilizó el software Stata versión 14 para el análisis de las características de la población estudiada. Para las variables cualitativas se utilizaron las proporciones y para resumir las variables cuantitativas se utilizó la mediana y el intervalo intercuartil (IQR). Las diferencias se consideran estadísticamente significativas sólo si tienen un valor de p < 0.05. Adicionalmente para obtener el valor de p de las diferencias entre variaciones de la SCr en ambos brazos del estudio se usó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney.
El tamaño de muestra se calculó teniendo en cuenta una incidencia estimada de NIC del 26%, con una reducción esperada del 20% en el grupo de intervención, un Alfa de 0.05 y un poder estadístico del 80%. Para tales números se estimó un tamaño muestra de 62 pacientes por grupo, para un total de 144 pacientes, considerándose el presente como un análisis interino, dado que se han recolectado de momento un total de 74 pacientes. Se tiene planeado continuar con la recolección de pacientes y realizar una segunda publicación una vez la muestra se encuentre completa.
Resultados
Durante el período comprendido entre el año 2016 – 2017, se obtuvo información de 74 pacientes que requirieron toma de TAC con medio de contraste endovenoso y que cumplían las características descritas previamente. Durante el seguimiento de los pacientes 1 de ellos no se presentó a controles para toma de SCr a las 48 – 72 horas, razón por la cual se excluyó de los resultados finales.
Las variables demográficas documentadas tuvieron una distribución mayormente uniforme, lo cual era de esperar dado el tipo de aleatorización implementada. De la misma forma, los antecedentes patológicos (comorbilidades) y la presión arterial al ingreso, tuvieron una distribución equitativa en ambos grupos. Las características de la población se detallan en la Tabla Número 1.
El tipo de estudio imaginológico más común fue la TAC contrastada de abdomen (51,4%), seguida por la TAC contrastada de tórax (23%). La inmensa mayoría de los pacientes recibieron medio de contraste endovenoso de tipo No-Iónico (91,9%) aunque en 4 estudios no se documentó la naturaleza del contraste usado; siendo la mayoría de los pacientes expuestos a un promedio de 320 cc de dicho contraste (93,2%). El 100% de los pacientes en el grupo de intervención recibieron profilaxis con SSN según protocolo, en el grupo control el 97,3% de los pacientes recibieron dicha medida, habiendo recibido el porcentaje restante (2,7%) profilaxis con cristaloides endovenosos pero de tipo solución de Hartmann. El 94,5% de nos los pacientes no recibieron NAC, 1,4% de los pacientes sí la recibió por indicación de su Médico tratante, y, en el 4,1% restantes no se describió si hubo o no uso de dicha sustancia. El tipo de estudio realizado, el medio y volumen de contraste usado, la profilaxis con cristaloides y el uso de NAC se pueden observar de forma más detallada en la Tabla Número 2.
De los 73 pacientes incluidos en el análisis final, 19 desarrollaron NIC (elevación de SCr igual o superior a 0,3 mg/dL a las 48 – 72 horas respecto a la inicial), obteniéndose por tanto una incidencia de 26%, la cual está dentro de los rangos reportados por la literatura internacional (4)(5)(6)(7)(8). De los pacientes afectados, el 57,9% procedía del servicio de Urgencias, el 36,8% de Consulta Ambulatoria y sólo el 5,3% de salas de Hospitalización. Respecto a los casos de NIC, 47,3% se presentaron en los pacientes que recibieron PAIR real (incidencia 24,3%) y 52,7% en los que recibieron PAIR simulado (incidencia 27%), sin que esto significase una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,084), situación que se mantuvo incluso cuando se comparan las incidencias en los diferentes escenarios (Urgencias, Hospitalización, Ambulatorio). La incidencia de NIC y su distribución en los diferentes escenarios se muestra en la Tabla Número 3.
La variación entre las SCr basales y las de control tampoco tuvieron una diferencia estadísticamente significativa en el grupo PAIR versus el grupo simulado (0,14 mg/dL versus 0,155 mg/dL, valor p 0,68); apoyando aún más lo descrito en el párrafo previo sobre el no beneficio evidenciado en nuestro estudio de la estrategia de pre-acondicionamiento, en la prevención de nefropatía desencadenada por el medio de contraste. Las diferencias en los valores de SCr en los dos brazos del estudio y en los diferentes escenarios valorados pueden verse en la Tabla Número 4 y en la Figura Número 3.
63,5% de los pacientes reportaron algún tipo de molestia o evento adverso durante la realización del protocolo (62,2% de los pacientes en el grupo de intervención y 64,9% en el grupo control). La molestia más frecuentemente reportada fue dolor en la extremidad superior manipulada (37,8%); otros eventos reportados fueron petequias en el miembro superior (6,8%), sangrado desde sitio de venopunción (4,1%) y eritema del brazo (1,4%). No hubo diferencia estadísticamente significativa en la presentación de eventos adversos cuando se comparó la incidencia de los mismos en el grupo de PAIR real versus el de PAIR simulado. Los eventos adversos y molestias descritos pueden ser detallados en la Tabla Número 5.
Adicionalmente se analizó la incidencia de NIC según las diferentes comorbilidades y condiciones basales de los pacientes incluidos, hallándose que dichas patologías y condiciones no explicaron la elevación de SCr evidenciada, por cuanto no fueron más prevalentes en el grupo de NIC versus el grupo que no desarrolló nefropatía. No obstante, sí que nos llamó de forma importante la atención el hecho de que el grupo de NIC sí tuvo SCr basal más elevada en comparación con el grupo que no tuvo compromiso renal, evento que se asemeja a lo reportado también en la literatura (8)(9)(39). La distribución de las características comentadas divididas en grupo de NIC versus grupo sin NIC pueden visualizarse en la Tabla Número 6. La diferencia en las SCr basales entre los grupos de NIC (aumento SCr de 0,3 mg/dL o más) y no NIC (aumento SCr menor a 0,3 mg/dL) pueden verse en la Figura Número 4.
Discusión
La NIC es un trastorno ampliamente descrito con reportes variables de incidencia dependiendo de la población analizada y sus condiciones clínicas basales, nosotros encontramos que en nuestro medio (Cali, Colombia, institución médica de alta complejidad y referencia) la incidencia es del 26%, aplicando lo anterior a una mezcla de pacientes procedentes de los servicios de hospitalización general, consulta externa y urgencias, y sin incluirse en este análisis interino, pacientes procedentes de la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) ni de la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIN), siendo estos últimos pacientes en los que por sus condiciones médicas se espera una incidencia aún mayor.
Adicionalmente, encontramos que el PAIR no ofrece a los pacientes un beneficio adicional, en cuanto a prevención de nefropatía, respecto al que se les ofrece con el uso de hidratación endovenosa con SSN previa y posterior al procedimiento con medio de contraste endovenoso. En nuestro estudio la incidencia de NIC fue 24,3% en el grupo de PAIR y 27% en el grupo de control, sin que se llegase a una diferencia estadísticamente significativa (p 0,084).
No obstante los resultados de este análisis interino, consideramos importante continuar nuestro estudio hasta completar la muestra originalmente pactada, pero incluyendo en esta ocasión pacientes procedentes de la UCI y de la UCIN, dado que en estas poblaciones de alto riesgo para NIC el PAIR podría ser una herramienta útil, de fácil aplicación y con prácticamente ningún efecto adverso grave.
Recalcamos además que en nuestra muestra la representación predominante proviene de pacientes tomados de los servicios de consulta externa y urgencias, siendo escasos los pacientes procedentes de hospitalización general, con lo cual es difícil generalizar los resultados obtenidos a los 3 escenarios mencionados. En un futuro se requeriría la realización de estudios similares y a mayor escala, teniendo en cuenta que algunos de los reportes revisados en la literatura internaciones abogan a favor del PAIR como una estrategia válida y eficaz. También es supremamente importante mencionar, que no existe un protocolo de pre-acondicionamiento isquémico remoto claramente definido, el usado en nuestro ensayo clínico ha sido construido a similitud de algunos de los reportados en la literatura previa, no obstante, no se sabe a la fecha con certeza cuál es el mejor sitio remoto para aplicar la isquemia intermitente, no se conoce la intensidad más efectiva, no se conoce con certeza si es igual aplicar un estímulo isquémico externo (e.g. manguito esfingomanómetro) versus aplicar un estímulo interno (e.g. insuflar balón intravascular), como tampoco se conoce con certeza si el PAIR es igualmente efectivo en pacientes despiertos como en pacientes bajo sedación, siendo muy interesante en este último punto la implicación de las vías neuronales, las cuales sugieren que para que la técnica funcione el paciente debe estar despierto y tener hasta cierto punto percepción del estímulo doloroso; lo cual explicaría en parte el fracaso de estudios previos donde la isquemia intermitente se aplicó a pacientes bajo anestesia.
Valdría la pena adicionalmente ahondar en las bases fisiológicas de los efectos descritos del preacondicionamiento isquémico, por cuanto a la luz de los conocimientos actuales no hay una teoría única que explique con absoluta certeza los fenómenos que confieren protección remota ante una agresión isquémica luego de aplicar estímulos hipóxicos distantes al sitio que se desea resguardar.
Resumen
La NIC es un problema relativamente frecuente, con incidencia variable según la población descrita y las comorbilidades asociadas, en nuestro medio la incidencia es del 26% estando dentro de los rangos comúnmente descritos en otros centros hospitalarios del mundo. A la fecha sólo la hidratación endovenosa con SSN ha demostrado la suficiente evidencia como para usarse de forma general en la prevención de este tipo de compromiso renal.
Esta publicación constituye un análisis interino del ensayo clínico aleatorizado PAIR (PreAcondicionamiento Isquémico Remoto) que busca establecer si dicha estrategia constituye una medida efectiva en la prevención de la NIC. A la fecha se han recolectado la mitad de los pacientes propuestos, y la incidencia en ambos grupos no muestra diferencias estadísticamente significativas. Por lo cual decidimos continuar la recolección de la muestra pactada con pacientes de UCI y UCIN en los cuales se espera una mayor incidencia de nefropatía y por lo tanto tal vez la estrategia PAIR podría ser de algún beneficio; los resultados de dicho análisis serán objeto de publicaciones futuras por nuestra parte.
SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA TIPO B, UNA FORMA POCO FRECUENTE DE PRESENTACIÓN DE NEFRITIS LÚPICA, PRESENTACIÓN DE UN CASO.
Autores:
Trujillo P.*, Medina M.**, Salazar J.***
*Médico Nefrólogo, Hospital Carlos Andrade Marín;
**Médico Residente R3 del posgrado de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica del Ecuador; ***Médica Patóloga, Hospital Carlos Andrade Marín
Correspondencia
Ayacucho N 19-63 entre 18 de Septiembre y Av. Universitaria, Quito-Ecuador
Teléfono: (02) 2944200 - 2944300
E-mail: docpatotrujillo@hotmail.com
Resúmen
Introducción:
El síndrome de resistencia a la insulina tipo B es una enfermedad rara que es causada por auto-anticuerpos contra los receptores de la insulina que en ocasiones aparece asociado a lupus eritematoso sistémico (LES).
Caso clínico:
Reportamos el caso de una mujer de 39 años que acude por astenia marcada, pérdida de peso progresiva de 2 años de evolución, acompañada de acantosis nigricans e hiperglucemia de reciente aparición.
En laboratorio se evidencia elevación de azoados y alteración del sedimento urinario (proteinuria, hematuria).
Es ingresada a endocrinología para estudio de hiperglucemia.
En su internación llama la atención varios episodios de hipoglucemia sintomática, a pesar de disminuir e inclusive suspender dosis de insulina.
Sin tener claro la etiología de la afectación renal, se realizó biopsia renal y marcadores inmunológicos, los cuales fueron positivos para lupus eritematoso sistémico con compromiso renal (nefritis lúpica clase IV)
No se pudo realizar anticuerpos anti receptor de la insulina tipo B por no disponerlo en nuestro país.
Recibió tratamiento inmunosupresor protocolo EURO LUPUS con evolución favorable, disminución de azoados a niveles normales, sedimento urinario normal, ningún episodio posterior de hipoglucemia ni hiperglicemia con la reducción progresiva de prednisona y mejoría total de acantosis nigricans.
Conclusión:
El síndrome de resistencia a la insulina tipo B es una forma rara de presentación de LES
En el caso presentado la respuesta clínica al tratamiento instaurado fue excelente y creemos que no fue indispensable la realización del anticuerpo anti receptor de la insulina para comprobar que la forma de presentación del lupus en esta paciente fue en relación a síndrome de resistencia a la insulina tipo B.
Palabras clave:Síndrome de resistencia a la insulina tipo B, lupus eritematoso sistémico, hiperglucemia, hipoglucemia, nefritis lúpica, acantosis nigricans
SUMMARY
Introduction:
Type B insulin resistance syndrome is a rare disease that is caused by autoantibodies to insulin receptors that sometimes appear to be associated with systemic lupus erythematosus (SLE).
Case report:
We report the case of a 39-year-old woman with marked asthenia, 2-year weight loss, accompanied by acanthosis nigricans and recent hyperglycemia.
In the laboratory it is evidenced elevation of nitrogen compounds
and alteration of the urinary sediment (proteinuria, hematuria).
She is admitted to endocrinology for the study of hyperglycemia.
Several episodes of symptomatic hypoglycemia, despite decreasing and even discontinuing doses of insulin, are called attention.
Without a clear etiology of renal involvement, renal biopsy and immunological markers were performed, which were positive for systemic lupus erythematosus with renal involvement (class IV lupus nephritis)
It was not possible to perform anti-type B insulin antibodies because it was not available in our country.
He received immunosuppressive treatment with EURO LUPUS protocol, with a positive evolution of nitrogen compounds at normal levels, normal urinary sediment, no subsequent hypoglycemia or hyperglycemia with progressive reduction of prednisone and total improvement of acanthosis nigricans.
Conclusion:
Insulin resistance syndrome type b is a rare form of presentation of SLE
In the case presented the clinical response to the treatment was excellent and we believe that it was not indispensable to perform the anti-insulin receptor antibody to verify that the form of presentation of lupus in this patient was in relation to type insulin resistance syndrome B.
El síndrome de resistencia a la insulina tipo B es causado por anticuerpos policlonales IgG que van dirigidos contra el receptor de la insulina, lo cual afecta la homeostasis de la glucosa 1 - 2 - 3 - 4.
Se presenta típicamente como hiperglucemia descontrolada resistente a altas dosis de insulina, debido a que los auto-autoanticuerpos impiden que la insulina se una a su receptor sobre la superficie celular. Sin embargo ocasionalmente estos auto-anticuerpos pueden tener un efecto parecido a la insulina, produciendo hipoglucemia 5. La mayoría de pacientes se presentan con hiperglucemias y resistencia a la insulina extrema 6. Sin embargo, unos pocos pacientes (14-20%), quienes inicialmente se presentan con hiperglucemia, eventualmente muestran hipoglucemia, a pesar de la descontinuación de la terapia insulínica, y la transición de hiperglucemia a hipoglucemia fue usalmente precedida por una declinación en los títulos de auto-anticuerpos contra el receptor de la insulina 6.
Un pequeño procentaje de pacientes (13-28 %) se presentaron con hipoglucemia sin hiperglucemia previa 7 - 8 - 9.
La formación de auto-anticuerpos es siempre una de las características de las enfermedades inmunes y el lupus eritematoso sistémico es la enfermedad más común que se presenta como complicación de este síndrome 10.
Reportamos un caso raro de síndrome de resistencia a la insulina tipo B asociado a nefritis lúpica clase IV.
Caso clínico:
Mujer de 39 años, quien acude a la emergencia por cuadro de 2 años de evolución caracterizado por astenia marcada, hiporexia, pérdida de peso progresiva de aproximadamente 15 kg, artralgias y mialgias. Desde hace 1 año se suma orina espumosa, hirsutismo, caída de cabello e hiperpigmentación de piel sobre todo en cara, cuello y en pliegues figura 1.
Como antecedente refiere haber presentado episodios de hiperglucemias meses atrás que la catalogaron como diabetes mellitus tipo 2, manejada temporalmente con antidiabéticos orales metformina; sin embargo sintomatología no mejoró.
Al examen físico de ingreso TA 110/60, FC 82 LPM, FR 16 PM T 36,5 , Peso 66,5 KG Talla 160 cm, IMC 25,9.
Cabeza: alopecia difusa
En piel se evidencia hiperpigmentación difusa en rostro, aterciopelada en cuello, axila, ingles y zonas de presión, hirsutismo y lesiones acneiformes de distribución androide en pecho y espalda figura 1.
Corazón, pulmones y abdomen sin evidencia de alteraciones
No edemas
Es ingresada al servicio de endocrinología con los siguientes impresiones diagnósticas: síndrome poliglandular, debut diabético, enfermedad de adisson.
Se nos interconsulta a nefrología por elevación de azoados y alteración del sedimento urinario (proteinuria, hematuria) tabla 1.
En su internación llama la atención varios episodios de hipoglucemia sintomática, a pesar de disminuir e inclusive suspender dosis de insulina.
Por no tener claro la relación entre manifestaciones clínicas y alteración de función renal se decide realizar biopsia renal y solicitar marcadores inmunológicos, los cuales son positivos para lupus. figura 3 ,4 y 5
eritematoso sistémico con compromiso renal (nefritis lúpica clase IV)
Recibe tratamiento inmunosupresor protocolo EURO LUPUS ( 1 g de metilprednisolona día por 3 días , seguido de ciclofosfamida 500 mg iv cada 15 días por 6 dosis con reducción progresiva de corticoides hasta 5 mg x día y posterior mantenimiento con micofenolato sódico 720 mg vo c/12 h y cloroquina 250 mg vo x día.
Como dato de importancia, cabe mencionar que mientras recibía el pulso de corticoides presenta hiperglucemias por encima de 500 mg/dl a pesar del uso de dosis alta de insulina , llegando a requerir la administración en bomba que contrasta con hipoglucemias previas.
En su evolución destaca la disminución de azoados a niveles normales, sedimento urinario normal, ningún episodio posterior de hipoglucemia ni hiperglicemia con la reducción progresiva de prednisona y mejoría total de acantosis nigricans figura 2tabla 2 .
No volvió a necesitar de ningún tipo de hipoglucemiante
DISCUSION
Kahn y colaboradores describieron dos grupos de pacientes con severa resistencia a la insulina. En uno de los grupos encontraron que fue causada por autoanticuerpos contra el receptor de insulina y se le conoce como Tipo B; en el otro grupo la resistencia a la insulina resultó de un defecto estructural en el receptor de insulina debido a una mutación genética y se le denomina Tipo A 3.
El síndrome de resistencia a la insulina tipo B es una enfermedad rara con menos de
75 casos notificados 11, y la mayoría de los pacientes son mujeres de origen africano o
caribeño, con una edad media de inicio de 40 años 7.
La tasa de mortalidad en pacientes con resistencia a la insulina tipo B es alta, y la edad media de muerte fue de 56 años 7.
La severidad de otras enfermedades sistémicas subyacentes determinaron en gran medida su
pronóstico y la hipoglucemia asociada con la resistencia a la insulina tipo B también fue una
causa importante de muerte 7.
Los autoanticuerpos contra el receptor de insulina son frecuentemente asociados con otras
enfermedades. LES es la enfermedad autoinmune más comúnmente relacionada con este
síndrome, aunque la gravedad de la resistencia a la insulina tipo B no se correlaciona con la
actividad lúpica11. Sin embargo, el desarrollo de anticuerpos del receptor de insulina en estas
enfermedades auto-inmunes sigue siendo desconocido 12.
En el 20% de los pacientes, una enfermedad autoinmune estaba presente en el momento
de la evaluación inicial 7.
En nuestro caso, la paciente tenía acantosis nigricans e hiperglucemia catalogada inicialmete
como debut diabético, además escasa síntomatología relacionada a LES.
Sin embargo, el laboratorio mostró positividad inmunológica para LES, deterioro de función
renal, proteinuria, hematuria y en la biopsia renal nefritis lúpica clase IV.
El tratamiento de la resistenciaa la insulina tipo b ha sido en gran parte empírico, y caracterizado por necesitar altas dosis de insulina como en el caso de nuestra paciente, así como también
diversas inmunoterapias tales como corticosteroides, plasmaféresis, ciclofosfamida,
ciclosporina, azatioprina, micofenolato Mofetil (MMF), sódico y rituximab. 7 - 13.
Aproximadamente un tercio de los pacientes tiene remisión espontánea dentro de los 11 a 48
meses sin inmunoterapia. En la mayoría de los casos, la remisión de la resistencia a la insulina
se asoció con una disminución del título de anticuerpos contra los receptores de insulina 7.
George y colaboradores reportaron nefritis lúpica en tres pacientes con autoanticuerpos contra los receptores de insulina 14.
Sus muestras de tejido renal mostraron glomerulonefritis proliferativa o membranosa,
nefritis tubulointersticial y depósitos densos de electrones similares a los de la nefritis lúpica.
La afectación renal puede ser común en el síndrome de resistencia a la insulina tipo B.
Además, la enfermedad glomerular no es debido sólo a la hiperglucemia sino también a la
nefritis lúpica 14. En nuestro caso, es claro el dg de nefropatía lúpica por la presencia de
depósitos inmunes como IgM, C3 , IGG, C1q que es a menudo muy útil para confirmar el
diagnóstico cuando hay duda en el momento de la biopsia 15.
Los hallazgos histológicos de nuestra paciente fueron similares a los de los pacientes con LES, y ella fue diagnosticada con nefropatía lupica clase IV.
En el caso presentado la respuesta clínica al tratamiento instaurado fue excelente y creemos que no fue indispensable la realización del anticuerpo anti receptor de la insulina para comprobar que la forma de presentación del lupus en esta paciente fue en relación a síndrome de resistencia a la insulina tipo b .
Un tratamiento rápido, agresivo, con un seguimiento de cerca son indispensables para una buena evolución de la enfermedad.
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Figura 1 - FAV safenofemoral
Tabla 1: valores totales de K extraído en las muestras de Yerbas Tradicionales
