Complicaciones cardiovasculares de la diabetes mellitus tipo 2 y su relación con la enfermedad renal

Correspondencia a:
Javier Pereira Rodríguez: jepr87@hotmail.com

Resúmen

La enfermedad cardíaca coronaria es actualmente la principal causa de muerte en todo el mundo y, junto con la Diabetes Mellitus, representa una grave amenaza para la salud de los pacientes con enfermedad renal. La Diabetes Mellitus presenta mecanismos que pueden vincular la aterosclerosis acelerada y el aumento del riesgo cardiovascular en diferentes tipos de población sin importar sexo o edad y aumentar la prevalencia de la enfermedad renal. La enfermedad renal, en situaciones como el descontrol hiperglucémico crónico y la hipertensión arterial participan activamente en la patogenia del daño estructural sobre las nefronas, inicialmente a nivel mesangial que luego, origina un daño más difuso que tiene una gran asociación con los estadios clínicos de Mogensen que son progresivos y que al pasar los años llegan a manifestarse como insuficiencia renal terminal. Por lo tanto, en la presente investigación recolectamos 30 articulos que cumplían con los criterios de inclusión de los 4607 disponibles en las diferentes bases de datos sobre las complicaciones en los pacientes con Diabetes Mellitus y sugerimos una asociación entre la hiperglucemia y los cambios metabólicos intracelulares que pueden provocar estrés oxidativo, inflamación de bajo grado y disfunción endotelial, con llevando a complicaciones, enfermedades de origen cardiovascular y enfermedad renal.

Palabras clave: Enfermedad renal, diabetes, enfermedad cardiovascular, estrés Oxidativo.

ABSTRACT

Coronary heart disease is currently the leading cause of death worldwide and, together with Diabetes Mellitus, represents a serious threat to the health of patients with kidney disease. Diabetes Mellitus presents mechanisms that can link accelerated atherosclerosis and increased cardiovascular risk in different types of population regardless of sex or age and increase the prevalence of kidney disease. Renal disease, in situations such as chronic hyperglycaemic lack of control and arterial hypertension, actively participates in the pathogenesis of structural damage to the nephrons, initially at the mesangial level, which then causes a more diffuse damage that has a great association with the clinical stages of Mogensen. that are progressive and that over the years come to manifest as terminal kidney Failure. Therefore, in the present investigation we collected 30 articles that met the inclusion criteria of the 4607 available in the different databases on complications in patients with Diabetes Mellitus and suggested an association between hyperglycemia and intracellular metabolic changes that can cause oxidative stress, low-grade inflammation and endothelial dysfunction, leading to complications, diseases of cardiovascular origin and kidney disease.

Keywords:Kidney disease, diabetes, cardiovascular disease, Oxidative stress

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas (Diabetes tipo 1, tipo 2 y gestacional) identificadas por hiperglucemia consecuencia de un déficit en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambos1-2 debido a una alteración hormonal y/o estilos de vida inadecuados. Además, es una enfermedad de etiología multifactorial, y en ocasiones incierta, resaltando la influencia de 2 tipos de factores: ambientales o modificables y factores genéticos o no modificables 3 (Grafico 1). La DM no es sólo una enfermedad conocida en la actualidad, sino que se anticipa que su prevalencia se extienda, sobre todo en los países desarrollados 4, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el número de personas con diabetes ha aumentado de 108 millones en 1980 a 422 millones en 2014 y la American Diabetes Association reporta que 30.3 millones de Estadounidenses tenían diabetes para el 2015 y de estas cifras 7.2 millones no fueron diagnosticados; pero resulta preocupante la predicción de que al llegar al año 2025 su prevalencia se habrá incrementado hasta aproximadamente 300 millones 5

Cabe señalar, que en el caso de las personas genéticamente predispuestas a la obesidad y el sedentarismo; estas conducen a la insulinoresistencia, situación que origina a la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y probablemente a largo plazo obesidad acompañada de otros factores de riesgo cardiovascular (CV) como la dislipidemia e hipertensión arterial; siendo este conglomerado de patologías denominado síndrome metabólico 6. No obstante, también se puede asociar la DMT2 a complicaciones no cardiovasculares como: neuropatía con un porcentaje del 25%, que multiplica 20 veces el riesgo de la pérdida de visión y nefropatía con un 23%, que incrementa 25 veces el riesgo de padecer insuficiencia renal. Además, alrededor de un 90% de las personas diabéticas son diabetes mellitus tipo 2, que es un trastorno progresivo con un inicio lento y ligero. Por lo tanto, de los 15,6 millones de adultos diabéticos que se cree que hay en Estados Unidos, se calcula que 5,4 millones continúan sin haber sido diagnosticados 7 en una población de 20 a 74 años 8.

Por esta razón, entre las principales causas de muerte en pacientes con DM2 son la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA), que a nivel renal se manifiesta con la típica enfermedad renal por lesión vascular y a nivel cardiaco demostrada por enfermedad coronaria, que con lleva a un infarto agudo del miocardio. Como también, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, arteriopatías por micro y/o macroangiopatía diabética e insuficiencia cardíaca (IC). Siendo, la microangiopatía perjudicial en los riñones, ojos y nervios. Y la macroangiopatia a las arterias coronarias, la circulación cerebral y las arterias periféricas de las extremidades inferiores1, todo lo anterior por consecuencia a un daño endotelial generalizado (Grafico 2).

Desde el punto de vista de enfermedad cardiovascular o DM, ambas patologías pueden desencadenar de manera conjunta u independiente una microangiopatia cuya lesión puede generar enfermedad renal (ER). En la historia natural de la ER por DM se ha visto atenuada por la aparición de agentes que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Sin embargo, en ausencia de tratamiento, hay una progresión a través de las fases de la acumulación de matriz extracelular mesangial asintomática, microalbuminuria, macro-albuminuria y, finalmente, nefropatía proteinúrica.

La ER se logra definir como la presencia de una alteración estructural o funcional renal cuya duración es mayor a los 3 meses, con o sin deterioro de la función renal; o un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/ min/1,73 m2 sin otros signos de enfermedad renal 9. Además, se podría identificar mediante marcadores renales como: Proteinuria elevada, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular, estructurales histológicas y estructurales en pruebas de imagen. Como también, trasplante renal.

Ahora bien, la enfermedad renal asociada a patologías vasculares y/o DM claramente al no ser tratada, progresa a una enfermedad renal crónica (ERC) y esta, en algunos casos suele ser asintomática, pero no es imposible de detectar. Por otra parte, existe evidencia de que el tratamiento puede prevenir o retrasar la progresión de la ERC, reducir o prevenir el desarrollo de complicaciones y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, la ERC a menudo no se reconoce porque no hay síntomas específicos, y a menudo, no se diagnostica de manera temprana, y en algunas ocasiones ni en una etapa avanzada.

Por otra parte, la enfermedad microvascular es muy frecuente en la enfermedad renal crónica. Específicamente, la retinopatía marcada por el desarrollo de nuevos vasos retinianos está presente en casi todos los casos de neuropatía diabética (NPD) en aproximadamente un 60%. Por lo tanto, la ausencia de retinopatía o la presencia de pequeñas alteraciones por ultrasonido; en este último grupo debería provocar una búsqueda de una etiología diferente de la ERC, ya que pueden existir otros trastornos renales primarios como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la enfermedad de cambio mínimo, entre otros. Adicionalmente, la nefropatía por IgA y la nefropatía membranosa pueden coexistir con la NPD. En algunas series, la nefropatía diabética puede ir acompañada de otro trastorno renal no relacionado con la hipertensión en 5 a 15% de los casos, los cuales, pueden con llevar a lesiones cardiovasculares o la muerte.

Sin embargo, es justo decir que el infarto agudo de miocardio (IAM) es la causa más común de muerte en diabetes dentro y fuera del hospital; y la angina inestable se une para conformar los principales desencadenantes cardiovasculares. A su vez, la dificultad para atender el dolor de la angina clásica en DM ocurriría por denervación autonómica, enmascarando la sintomatología 9. Dicho lo anterior, la característica más destacada de la vasculopatía del diabético es la alta incidencia de esclerosis de la media (enfermedad de Monckeberg), debido a un mayor depósito de calcio en la túnica media 10. Igualmente, una de las principales causas de mal pronóstico de la cardiopatía isquémica en pacientes diabéticos, es la miocardiopatía diabética 11; que esta, es resultado de acumulación de productos residuales de la glucosilación en el miocardio 12.

Por consiguiente, los factores que generan la progresión de la disfunción cardíaca aún no han sido explícitamente distinguido; sin embargo, la obesidad está relacionada con un aumento en la rigidez diastólica cuando se diferencia con pacientes diabéticos no obesos 13. Es por ello que, los factores que se relacionan al progreso de esta misma, pueden ser el envejecimiento, obesidad y estilos de vida poco saludables (sedentarismo, mala alimentación, tabaquismo, alcoholismo, etc.). Los cuales, ayudan al aumento gradual tanto de la DM como de las enfermedades cardiovasculares y renales 14-16. Resaltando, que otras complicaciones crónicas de la DM incluyen enfermedad renal crónica, micro y macroangiopatia diabética, depresión 17, demencia 18 y disfunción sexual 19 -20.

Por ello, los distintos registros de consensos y guías de práctica clínica de las sociedades científicas aconsejan asignar a los pacientes diabéticos las mismas medidas de control que en pacientes no diabéticos para prevención secundaria 21 al igual, que los pacientes diabéticos con falla renal; la cual, comparte un papel indispensable en el desarrollo de la cardiopatía diabética (Grafico 3). Aunque, la hiperglucemia y la insulinoresistencia juegan un papel predominante en la fisiopatología de la DM, se considera que el metabolismo celular, la función, estructura, neuropatía autónoma y la desregulación neurohormonal son indispensable en el desarrollo de la cardiomiopatía asociada a la DM. Igualmente, la cardiomiopatía diabética esta estrechamente ligada al estrés oxidativo 22, hiperglucemia 23 - 24, hiperinsulinemia 24 - 25 y en algunos casos a la hiperlipidemia 24 (Grafico 4).

Objetivo

Conocer la prevalencia de las complicaciones cardiovasculares de la diabetes mellitus tipo 2 y su relación con la enfermedad renal para generar un diagnostico oportuno y la concientización del personal sanitario referente a las complicaciones del paciente diabético en la actualidad.

Criterios de elegibilidad

Los criterios de selección fueron establecidos al inicio de la investigación con la finalidad de ubicar con eficacia, los estudios relacionados con el tema a investigar. Los artículos seleccionados debían ser publicados entre Enero 2008 a Junio del 2018, cuya muestra y revisión fuera en seres humanos y que los resultados definieran: ¿Cuáles son las complicaciones cardiovasculares de la Diabetes Mellitus tipo 2 y su relación con la enfermedad renal?. Además, no se realizaron filtros según metodología desarrollada (Medios diagnósticos, autopsias, estudios de casos, grupo control versus experimental, metaanálisis), sexo, tipo de población, ni etnia que con llevará a responder nuestra pregunta de investigación; y un autor (J. P-R.) verificó el cumplimiento de las recomendaciones éticas para la investigación en humanos en cada uno de los estudios incluidos. A su vez, se excluyeron los estudios que fueran tesis de grado en educación superior, investigaciones en animales o que no cumplieran con los criterios de inclusión, memorias de congresos y/o simposios que no fueran de las sociedades y/o academias con reconocimiento por su gran trabajo y avances investigativos en el tema de la Diabetes y la Cardiologia.

Estrategia de búsqueda

En la presente investigación se realizó una revisión exhaustiva de la literatura actual en las bases de datos de Ebsco, Scielo, Medline, Medscape, PubMed Central, EMBASE, Redalyc, DOAJ y OVID; además, se ejecutaron búsquedas en revistas especializadas del tema investigado como: American Diabetes Assosiation (ADA), Revista Española de Cardiologia, Circulation, Journal of Internal Medicine, Journal of the American College Of Cardiology, International Journal of Hypertension, Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, Journal of Diabetology & Metabolic Syndrome, International Journal of Environmental Research and Public Health, JAMA, entre muchas mas; como también, en los diferentes consensos y guías clínicas de Diabetes a nivel mundial durante los últimos 3 meses (Julio-Septiembre 2017).

En cuanto a la estrategia de búsqueda, combinando el uso de operadores booleanos AND y OR, fue la siguiente: (Cardiovascular disease and diabetes) OR Cardiovascular complication in diabetes) OR diabetes and cardiology) OR diabetes) OR “cardiovascular disease”) AND Renal failure) OR renal insufficiency) OR kidney deterioration) OR acute renal failure) OR chronic renal failure AND microangiopathy) OR macroangiopathy). Y de igual manera en el idioma español. También, se revisaron los estudios identificados por diferentes instituciones u organizaciones, memorias de las reuniones anuales de la Sociedad Americana del corazón (en inglés AHA), Sociedad Americana de la Diabetes (en inglés ADA), Asociación Europea para el estudio de la Diabetes (en inglés EASD), Federación Internacional de la Diabetes (IDF), Sociedad Española de Cardiologia (SEC), entre otras. La búsqueda en la literatura se limitó a investigaciones publicadas entre Enero 2008 a Junio del 2018, ya que uno de los objetivos principales de los autores fue plasmar la evidencia mas actualizada sobre las complicaciones cardiovasculares de la Diabetes, para que así; se puedan crear estrategias preventivas y de tratamiento anticipándose al trascurso patológico de la Diabetes. Además, resaltamos que los idiomas usados para la búsqueda fueron inglés y español en las diferentes bases de datos y revistas anteriormente mencionadas.

Selección de estudios

Los registros obtenidos fueron evaluados de forma independiente por dos revisores, se eliminaron los estudios duplicados que se obtuvieron en la búsqueda y luego se hizo una selección de los estudios de acuerdo con título y resumen, los estudios seleccionados luego de esta primera fase, fueron posteriormente evaluados en su totalidad nuevamente de forma independiente por cada uno de los revisores seleccionando los que cumplían con los criterios de elegibilidad para su revisión completa.

RESULTADOS

Se encontraron 30 investigaciones científicas en bases de datos indexadas (MEDLINE, PubMed, Science Direct, Elsevier, EBSCO) y otras bases de datos (Google Scholar), donde se describen las complicaciones cardiovasculares de la diabetes. Estos estudios fueron publicados entre enero de 2010 a agosto de 2018. El 12% de las investigaciones pertenecían a los últimos 3 años de publicación.

Se obtuvieron en total 4607 registros de bases de datos, por búsqueda manual se encontró estudios incluido en un metaanálisis sobre la pregunta clínica. Se eliminaron 330 estudios duplicados y se excluyeron 4073 estudios luego de la revisión de título y resumen debido a que no respondían la pregunta de investigación (diferente población o diferente intervención). Se revisaron 204 estudios, de los cuales se excluyeron 100 por no responder la pregunta de investigación y 74 por ser estudios observacionales.

Los estudios incluidos en esta revisión pertenecen a las revistas New England Journal of Medicine, Journal of Internal Medicine, Cardiovascular Diabetology, Circulation, Angiology, Diabetology & Metabolic Syndrome, Cardiovascular Disorders, Diabetes Care, Medicina Interna de México, Acta Medica Colombiana, Avances En Diabetología, Revista Española de Cardiología, Salud Pública de México, Investigación en Enfermería, MEDISAN, Atención Primaria, Revista médica de Chile, Cirugía y Cirujanos, Emergencias, Revista Cubana de Endocrinología, Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica, Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna, Gaceta Sanitaria. El estudio incluyó 786,979 sujetos con diabetes, de los cuales, el 43,11% (339,160) es población asiática, 33,11% (260,492) latinoamericana, 14,11% (111,023) europeos, 7,24% (57,000) son americanos y el 2,45% (19,304) en población en general.

Los estudios reportaron las siguientes complicaciones en pacientes diabéticos: hipertensión arterial 63,33% 19, enfermedad cerebrovascular 56,67% 17, infarto agudo de miocardio 46,67% 14, retinopatía 40% 12, cardiopatía isquémica 36,67% 11, dislipidemia 33,33% 10, arterosclerosis 13,33% 4, otras complicaciones 10% (enfermedad vascular e insuficiencia cardiaca) 6,67% cardiopatía coronaria, trombosis y aterotrombosis, rigidez vascular, disfunción endotelial, calcificación vascular, remodelación vascular y angina; el 3,33% describen disfunción ventricular, fibrilación auricular, arteriopatía periférica y muerte súbita cardiovascular (Tabla 1).

DISCUSIÓN

Las complicaciones CV estan a la orden día para los pacientes diabéticos. Actualmente, la DM incrementa el riesgo de todas las complicaciones cardiovasculares, en especial la cardiopatía coronaria, hipertensión arterial, dislipidemia, cardiopatía isquémica y la trombosis como lo demostramos en la presente investigación. Las cuales concuerdan claramente con investigaciones como la de Low Wang, C. et al. (2016)36, Al-Thani H. et al. (2014)37 y Vidal-Pérez R. et al. (2010)44. Sin embargo, muchas de las complicaciones cardiovasculares son asociadas a la DM pero, lastimosamente en muchas regiones del mundo existe un pobre diagnostico de esta y por lo tanto su relación con las ECV se encuentra ausente y se desconoce.

No obstante, a la hora de prevenir diferentes situaciones y factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con DM y ECV, Arteaga A., Maiz A., Rigotti A. et al.51 nos mencionan que han sido favorablemente modificados por intervenciones de promoción de la salud (Sedentarismo y tabaquismo), pero otros (Hipertensión arterial, dislipidemia aterogénica, obesidad central) han sido refractarios a estas intervenciones, posiblemente porque dependen de factores fisiopatológicos mayormente conectados con la desregulación metabólica de la diabetes mellitus como lo explicamos en líneas anteriores de nuestra investigación, que a su vez no discrimina entre sexo u edad. En un estudio de adultos diagnosticados con DMT2 menores de 45 años sobre características generales, complicaciones y atención actual de esta población de alto riesgo, demuestra que, a pesar de una edad relativamente joven en la última visita de seguimiento, los pacientes con DM de inicio joven tienen un tipo de DM de alto riesgo y un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares durante su vida38. De igual manera, pero en edad avanzada existen muchos estudios que asocian la vejez con la rigidez arterial56 - 57 y disfunción endotelial 58,59,60 independiente de la presencia o no de las enfermedades cardiovasculares como lo demostramos en nuestros resultados y análisis realizado de la evidencia actual; donde podemos resaltar, que dicho efecto es debido a una disminución vasodilatadora y elástica a nivel arterial, por consecuencia de procesos oxidativos e inflamatorios que ocurren internamente en la arteria con llevando a alteraciones fisiológicas con incremento de la fragilidad en la pared vascular frente a eventos o situaciones externas, que sumado con la DM son desencadenantes activos de complicaciones cardiovasculares en pacientes mayores de 55 años.

A su vez, numerosos estudios también han descrito la asociación entre el control glucémico, la resistencia a la insulina y la rigidez arterial. En el estudio ARIC61, los índices de rigidez de la carótida aumentaron con la glucosa plasmática en ayunas, la insulina y la prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c), y en el riesgo cardiometabólico en un estudio chino62, la velocidad de la onda de pulso carótideo-femoral (VOPC-F) aumentó con la HbA1c. En una población de mediana edad del estudio de Malmo Diet and Cancer, la glucosa en ayunas, el índice de resistencia a la insulina (HOMA-IR) y la HbA1c, junto con la circunferencia de cintura, triglicéridos y colesterol HDL fueron factores predictores de la VOPC-F después de 17 años de seguimiento. Finalmente, un estudio63 reciente en sujetos de mediana edad libres de ECV demostró las relaciones de la VOPC-F con el índice HOMA-IR (directo) y la longitud del telómero (inversa), y sugirió que la resistencia a la insulina relacionada con la inflamación crónica puede acelerar el acortamiento de los telómeros (Un marcador de senescencia celular), y así inducir el envejecimiento vascular y por ende complicaciones cardiovasculares.

De esta revisión queda claro que la prevalencia de complicaciones cardiovasculares es muy alta entre los pacientes con DMT2. Aproximadamente, 80 al 90% de los articulos revisados, mencionan que los pacientes evaluados con DMT2 tenían al menos una de las condiciones CV. Los hallazgos presentados por Vaidya V, Gangan N, Sheehan J. (2015)64 muestran que la hipertensión arterial fue la complicación cardiovascular más frecuente, seguida de Infarto del miocardio y falla cardiaca. Siendo estos similares, a los resultados que demuestran McMurray JJ, Gerstein HC, Holman RR, et al. (2014)65, donde afirman que, la insuficiencia cardíaca no solo es común y clínicamente importante, sino que también puede prevenirse y tratarse en los pacientes con DM. Sin embargo, en base a los estudios revisados, la prevalencia de complicaciones CV difirió a los resultados expuestos debido a la región donde se realizaron los estudios revisados; por lo tanto, no se genera resultados similares a los mencionados, debido a la variabilidad de las poblaciones de los estudios incluidos en esta revisión, Es por ello, que no es posible observar la tendencia anual en la prevalencia de complicaciones CV. No obstante, podemos resaltar que los pacientes diagnosticados con diabetes en edades tempranas tenían más probabilidades de experimentar comorbilidad CV más adelante en la vida que los pacientes de inicio tardío.

CONCLUSIONES

Conociendo las principales complicaciones cardiovasculares de los pacientes con DM se pueden crear estrategias que mitiguen su mortalidad, debido que dichos pacientes presentan un perfil de riesgo cardiovascular elevado. Además, la disminución de los niveles de albuminuria se correlacionan directamente con el riesgo cardiovascular en los pacientes con DMT2 y la nefropatía. Así mismo, se sugiere que la excreción urinaria de micro-albúminuria debe ser usada como objetivo terapéutico al igual, que los parámetros fisiológicos cardiovasculares como la frecuencia cardiaca y presión arterial, cuya finalidad sería disminuir las complicaciones renales y cardiovasculares en pacientes con nefropatía. Por otra parte, mencionado todo lo anterior, podemos determinar que existe una relación entre las complicaciones cardiovasculares y la enfermedad renal en los pacientes con DMT2.

AGRADECIMIENTOS

A nuestros familiares por el apoyo recibido durante la investigación, al Instituto Profesional de Terapias y Humanidades con sus grupos de investigación Aleteia, Kairos y SCIPETH. Al igual, que al maestro Jorge Gil.

Complicaciones cardiovasculares de la diabetes mellitus tipo 2 y su relación con la enfermedad renal

Resúmen

La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada, la mayoría de las veces, por el Mycobacterium tuberculosis 1. Su incidencia está aumentando, principalmente por la diseminación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y por el trasplante de órganos, los cuales llevan a la inmunosupresión 1 - 2. La TB renal puede ocurrir por diseminación hematógena o enfermedad genitourinaria localizada 2. Se presenta inicio insidioso y síntomas inespecíficos, por lo que la tuberculosis genitourinaria (GUTB) tiene retraso en el diagnóstico y rápida progresión para riñón no funcional². El diagnóstico de la TB renal está relacionado con piuria en ausencia de infección bacteriana que puede o no ser acompañada de hematuria macroscópica¹. Describimos el caso de tuberculosis renal a la derecha, en paciente masculino de 43 años, con enfermedad renal crónica (ERC) previa, que fue aceptado en la emergencia hospitalaria presentando síntomas urémicos, clásicos de enfermedad renal crónica.

Palabras Clave: Tuberculosis, Tuberculosis Renal, Enfermedad Renal Crónica, Diálisis

Summary

Tuberculosis (TB) is a disease caused, most of the time, by Mycobacterium tuberculosis¹. Its incidence is increasing, mainly due to the spread of the human immunodeficiency virus (HIV) and organ transplantation, which leads to immunosuppression ¹ - ². Renal TB can occur due to hematogenous spread or localized genitourinary disease ². Insidious onset and nonspecific symptoms occur, so genitourinary tuberculosis (GUTB) has a delay in diagnosis and rapid progression to a nonfunctional kidney². The diagnosis of renal TB is related to pyuria in the absence of bacterial infection that may or may not be present with macroscopic hematuria¹. We describe the case of right kidney renal tuberculosis, in a 43-year-old male patient, with previous chronic kidney disease (CKD), who was admitted in the hospital emergency presenting uraemic symptoms, classic chronic kidney disease.

Key words: Tuberculosis, Renal Tuberculosis, Chronic Kidney Disease, Dialysis

Relato del Caso

El paciente masculino, 43 años de edad, con enfermedad renal crónica (riñón atrófico a la izquierda) dialítica - aguardando trasplante renal, sin hipertensión arterial sistémica, diabetes, VIH o cualquier otra comorbilidad, se presenta al sector de emergencia con síntomas urémicos - vómitos frecuentes , dolor abdominal y fluctuación del estado mental - con cinco días de evolución - y dolor moderado en flanco derecho, en el examen físico no presentaba otras alteraciones. En los exámenes de laboratorio de admisión presenta anemia normocítica y normocrómica - hemoglobina 9,7 g / dl; VCM 79,7 fl; CHCM 33,0 g / dl -, leucocitosis sin desviación a la izquierda, plaquetas 283,000,00 / mm³, tiempo de tromboplastina parcial activada 31,0s; de sodio, transaminasa pirúvica, bilirrubina total y calcio ionizado sin cambios. Sin embargo, poseía urea 489 mg / dl, creatinina 20,0 mg / dl y potasio de 6,0 mEq / l, onda T apiculada en el electrocardiograma, caracterizando la emergencia dialítica. Realizada ultrasonografía del aparato urinario, reveló riñón izquierdo atrófico y dilatación pielo-calicial en riñón derecho con cálculos vesicales. Se implantó el catéter doble lúmen no-tunelizado tipo Shiley, siendo iniciada la terapia dialítica el día que entró en el hospital. En el parcial de orina evidenció piuria sin bacteriuria y hematuria microscópica.

Dos días después de la internación, presentó hematémesis y melena, se realizó endoscopia digestiva alta que reveló el Síndrome de Mallory Weiss con sangre en el estómago, pero sin sangrado activo. En la tomografía computarizada (CT) de abdomen: riñón izquierdo de dimensiones reducidas, contornos irregulares y reducción del espesor cortical, imagen hipodensa de aspecto cístico en polo inferior y riñón derecho de dimensiones aumentadas en contornos bocelados, corticales adelgazados, presentando en seno renal la presencia de imágenes hiperdensas de centro hipodenso, distorsionando la arquitectura pielo-calicial, que se extiende por el ureter, pero con aspecto anaranjado menos evidente figura 1 y 2.

En los rayo-x de tórax no revelaron alteraciones del parénquima pulmonar, ni del armazón óseo durante todo el internamiento, dificultando el diagnóstico de TB renal, pues ocurre principalmente por diseminación hematógena de la TB pulmonar. Se realizaron dos muestras de esputo (bacilo alcohol - ácido resistente - BAAR), dos muestras de orina, siendo necesarios baciloscipia, cultivo para micobacterias y prueba rápida molecular para TB, siendo el BAAR positivo. Así, se confirmó el diagnóstico de TB renal.

Se inició el tratamiento con rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida, según el esquema indicado por el Ministerio de la salud. Un año después del tratamiento, el paciente sigue en buen estado general, sin recidivas de la tuberculosis y aguarda trasplante renal.

Discusión

La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis¹, o por otras especies de Mycobacterium de la familia M. tuberculosis 5. Es la causa más común en el mundo de la mortalidad por enfermedades infecciosas, y su incidencia está aumentando y, según la Organización Mundial de la Salud, en promedio nueve millones de nuevos casos ocurren cada año 4 y mató a 1,5 millones de personas 8. La tuberculosis extrapulmonar es más frecuente después del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el aumento del trasplante de órganos, resultando en un mayor número de inmunodeprimidos y, por lo tanto, más facilidad de diseminación de la infección 1,2,6.

La TB extrapulmonar está presente de 10 a 20% de la población afectada por la TB, siendo que la geniturinaria (GUTB) es la tercera localización más frecuente de los extrapulmonares, que viene después de la pleural y el linfonodal 7,9. La GUTB ocurre concomitantemente con la TB pulmonar en 2 a 10% de los casos9. La infección por los riñones, epidídimos o trompas de falopio ocurren, en la mayoría de los casos, después de una infección latente y por vía hematógena, ya otros órganos genitourinarios la diseminación es local 10, 11.

La GUTB posee manifestaciones clínicas inespecíficas que dependen del órgano afectado y de la gravedad de su envolvimiento, pudiendo mimetizar varias enfermedades ginecológicas y urológicas 2,12. Su diagnóstico es difícil, pues tiene inicio insidioso y síntomas inespecíficos, por lo que genera retraso en el diagnóstico y rápida progresión hacia riñón no funcional 2,19. Los pacientes poseen, generalmente, síntomas locales como micción frecuente, disuria, piuria sin infección bacteriana, dolor en las de la espalda, en el flanco o abdominal y hematuria microscópica o macroscopia2,19. Los síntomas sistémicos como anorexia, fiebre o pérdida de peso son inusual 20, 21.

Según la Asociación Renal Europea y la Asociación Europea de Diálisis y Trasplante, el 0,65% (n = 195) de los pacientes que iniciaron diálisis, tenían tuberculosis como causa primaria 1, 24. En los últimos años se ha producido un aumento del número de pacientes internados en las emergencias con síntomas urémicos causados por TB renal y que evolucionaron a DRC por retraso de diagnóstico 1, 25, 26.

Los exámenes diagnósticos convencionales incluyen microscopía y cultivo de orina 13. La cultura es el patrón oro para diagnosticar la GUTB, sin embargo son insensibles, tiene altas tasas de contaminación y un costo elevado 14,15, además de que el retraso en el diagnóstico puede generar infertilidad, insuficiencia renal, entre otros 2,12,13. En el análisis de la orina de 24h para el bacilo alcohol-ácido resistente (BAAR) es positivo en el 80-90% de los casos de TB². En la actualidad existen pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAATs), que pueden producir resultados entre 2 a 48h16, 17, 18. La prueba tuberculínica negativa y la radiografía de tórax sin evidencia de TB, no pueden excluir el diagnóstico de TB extrapulmonar22. Las anormalidades de la radiografía de tórax están presentes en menos del 50% de los casos23, y poseen evidencias radiográficas de TB pulmonar subclínica previa en 25 a 50% 19.

El tratamiento de primera línea para la TB, según el Ministerio de Salud, incluye rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, por seis meses, siendo este tratamiento hecho en nuestro paciente. Las drogas de segunda línea para TB incluyen clofazimina, ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino, capreomicina, cicloserina, etionamida, ácido aminosalicílico y canamicina28.

Los pacientes que tienen pérdida de función renal pueden recibir las dosis habituales de pirazinamida, isoniazida, rifampicina y etionamida, ya que estos medicamentos tienen excreción biliar y no se excretan por los riñones, pero se debe tener cuidado con la estreptomicina, etambutol y otros aminoglucósidos, porque estos tienen excreción renal29. Un efecto adverso del etambutol es la neuritis óptica, siendo reversible al usar la dosis reducida de acuerdo con la Tasa de Filtración Glomerular (TFG); los aminoglucósidos y la estreptomicina pueden generar nefrotoxicidad y ototoxicidad, por lo que no deben utilizarse en pacientes con caída de la TFG29.

Si se produce un fallo en el tratamiento medicamentoso o retraso en el diagnóstico, se pueden recurrir a procedimientos invasivos o cirugía. En la mayoría de los casos, la mayoría de las personas que sufren de depresión, depresión, de ansiedad, de ansiedad, de ansiedad, de ansiedad, de ansiedad y de ansiedad. , reposición ureteral ileal y ureterocalciostomía) y tuberculosis genital 30, 31.

Consideraciones finales

Existe una alta incidencia de tuberculosis en los países en desarrollo, siendo que el subdiagnóstico de TB renal es preocupante, pues puede progresar a enfermedad renal terminal si el diagnóstico es tardío. Todas las complicaciones podrían ser evitadas si tuvieran el tratamiento correcto en el período más temprano posible de la enfermedad. En este caso, el paciente ya poseía enfermedad renal crónica en estadio dialítico, siendo que los síntomas iniciales fueron pensados ser por su enfermedad base. Por lo tanto, se debe siempre pensar en tuberculosis renal para pacientes que presentan en el examen de parcial de orina piuria sin bacteriria, con o sin hematuria microscópica o macroscópica y con alteraciones evidentes en la tomografía computarizada para no retardar el inicio del tratamiento y empeorar la función renal del paciente.

HIDROTORAX AGUDO: COMPLICACION POCO FRECUENTE EN DIALISIS PERITONEAL EN PEDIATRIA. REPORTE DE UN CASO.

Resumen:

Se comunica un caso de hidrotórax agudo derecho en un adolescente de 13 años con Insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en Diálisis Peritoneal Crónica Ambulatoria (DPCA) de sostén. Es una complicación poco frecuente, siendo en nuestra experiencia en el Programa de DPCA del Hospital del Niño Jesús en 12 años de duración, el primer caso. Describimos su evolución, diagnóstico y resolución.

Palabras claves: Hidrotórax, insuficiencia renal crónica terminal, Diálisis peritoneal

Abstract:

A case of right acute hydrotorax is reported in a 13 years old boy with terminal chronic renal failure in CPD (chronic peritoneal diálysis); it is a rare complication and in our experience in the chronic peritoneal dialysis program in Hospital del niño Jesus, Tucuman, in 12 years of duration is the first case. We inform it’s evolution , diagnosis and resolution.

Key words: Hydrotorax, terminal chronic renal failure, peritoneal dialysis.

Introducción

Una de las complicaciones de la diálisis peritoneal aguda o crónica son las fugas de líquido dialítico hacia cavidades vecinas, como pleura, retroperitoneo o conducto inguinal. El hidrotórax es infrecuente, siendo la incidencia comunicada en adultos entre 1.6 -10% 1,2,13, mientras que en la población pediátrica sería del 0.66 - 3 %. 3

Este puede producirse por el paso del líquido de diálisis de peritoneo a pleura cuando existe una comunicación congénita o adquirida de la barrera diafragmática.

Generalmente es de aparición brusca y se manifiesta por disnea, tos irritativa, taquipnea, dolor toráxico, disminución del volumen de drenaje simulando un déficit de ultrafiltración.

Se sospecha por clínica y se confirma con una Radiografía de Tórax, toracocentesis con estudio del liquido, y eventual Gamagrafía.

Si bien es infrecuente, su forma de presentación y tendencia a la recidiva lo transforman en una complicación seria que puede ocasionar el abandono temporal o definitivo de la diálisis peritoneal. 10

Caso Clínico

Paciente de sexo masculino, de 13 años de edad, con diagnostico de IRCT secundaria a uropatía, reflujo vesico ureteral bilateral grado V con pielonefritis crónica. Inició Terapia de Reemplazo Renal en octubre de 2017, realizando DPCA. A los 5 meses de su ingreso presentó episodio de peritonitis por Acinetobacter. Cumplió tratamiento antibiótico con ciprofloxacina intraperitoneal por 21 días y Gentamicina IP por 10 días. Evolucionó favorablemente, con cultivo de control negativo al final del esquema antibiótico.

Al mes de dicho evento consultó por dificultad en el drenaje del líquido peritoneal y aumento de peso. Al examen físico se constató taquipnea, tiraje, disminución del murmullo vesicular en campo pulmonar derecho, columna mate y desaturación en oximetría de pulso.

Correspondencia a: Barros MI. Servicio de Nefrología, Hospital del Niño Jesús. Tucumán. Pje. Albert Sabin 750. (T4000) Tucumán. dpca.hnjtuc@gmail.com

Se realizó Radiografía de tórax observándose derrame masivo en campo pulmonar derecho.

Figura 1: Derrame pleural masivo derecho

Figura 2: Control radiográfico post punción

Ante la sospecha de Hidrotórax secundario a DP se realizó toracocentesis diagnóstica y terapéutica, drenándose 1600 ml de líquido claro, con características bioquímicas compatibles con líquido peritoneal. (figura 1)

Requirió una segunda punción y drenaje a las 24 hs. de la primera, por persistencia del derrame en radiografía de control y con sintomatología de dificultad respiratoria. ( figura 2)

Luego de la evacuación, reinició DP automatizada con volumen bajo de infusión (20 ml /Kg.) disminuyendo el tiempo de permanencia y ubicando al paciente en posición semisentada. A pesar de todas las medidas adoptadas reaparece el derrame y persiste la dificultad en el drenaje; debido a la recidiva del derrame y ante la preferencia del joven de cambiar de modalidad dialítica, se lo transfirió a Hemodiálisis.(figura 3)

Figura 3 : Control radiológico 1 mes mas tarde: desaparición completa del derrame.

DISCUSION

Ante la aparición de derrame pleural en un paciente en diálisis peritoneal, se debe sospechar la existencia de hidrotórax secundario, sobre todo si su presentación es precoz y brusca. El hidrotórax secundario es una complicación poco frecuente de la diálisis peritoneal aguda o crónica. En nuestra unidad a lo largo de 12 años de experiencia, tuvimos un solo caso en los 31 pacientes pediátricos tratados, lo cual implica una incidencia de 0,31%, inferior a lo publicado 3 sin dejar de reconocer que pudo haber ocurrido un caso previo que paso inadvertido por no presentar sintomatología.

Se han propuesto tres mecanismos fisiopatológicos posibles:
a) presencia de un defecto congénito diafragmático
b) gradiente de presión pleuroperitoneal elevada y
c) un trastorno en el drenaje linfático. 4

Algunos autores también refieren el antecedente de episodios de peritonitis previas 1, que exarcebarían los defectos antes dichos, tal cual presentó nuestro paciente. Existe una marcada preferencia por el lado derecho, esto se cree se debe a la protección que ejerce el pericardio en el hemitórax izquierdo. 4

El diagnóstico de esta entidad es sencillo y lo más importante es su sospecha clínica. Ante un paciente en DP que presenta disnea de aparición más o menos brusca, perdida de ultrafiltración y derrame pleural hay que descartar la existencia de una comunicación pleuro-peritoneal 7. El análisis de una muestra obtenida mediante toracocentesis, en la que se evidencia una concentración de glucosa mayor a la plasmática, es de utilidad para confirmar la presencia de líquido de diálisis en la cavidad pleural. 5,6,7,8,12

Como diagnostico de confirmación de la alteración anatómica ha demostrado alta eficacia el peritoneograma isotópico, en el que se demuestra el paso del isotopo desde la cavidad peritoneal hacia el tórax a través de la pleura. 6,7,9,12,13

Aun no hay consenso en el tratamiento, ya que no existen ensayos controlados que comparen las diferentes alternativas, dada la baja frecuencia de esta complicación. 4,6

Existen diversas variantes de tratamiento: manejo conservador, pleurodesis o cirugía. Ninguna opción ha demostrado superioridad con respecto a las demás, por lo tanto la decisión depende de la situación clínica y preferencia del paciente, informándole previamente de los riesgos y beneficios de las distintas terapéuticas existentes. 9,10

Debería inicialmente suspenderse la DP para evitar el incremento del derrame, hasta definir la continuidad o no en esta modalidad dialítica.

La toracocentesis estaría indicada como método diagnostico y como terapéutica en casos de pacientes con síntomas agudos o persistentes. 7,11

La pleurodesis convencional implica la administración de agentes químicos que favorecen la reacción inflamatoria y la fibrosis pleural. Se pueden utilizar distintos agentes: tetraciclinas, talco, sangre autóloga o fibrina. 4,5,6,12

Es también muy importante regular el transito intestinal, evitando la constipación, que pudiera favorecer migración del catéter y cambios en la presión intraperitoneal (PIP). Esta alteración en la PIP puede ocasionar pequeñas debilidades de la pared abdominal o del diafragma, que dieran lugar a fugas o hernias. 1,10

Concluimos que si bien el diagnóstico del hidrotórax secundario es relativamente sencillo, su patogenia no esta completamente dilucidada y el tratamiento eficaz y seguro queda por definir, ya que después de la conducta expectante y de la pleurodesis, el porcentaje de recidivas es elevado.